{"id":792,"date":"2024-09-02T16:01:40","date_gmt":"2024-09-02T14:01:40","guid":{"rendered":"https:\/\/michaelhecht.fr\/?page_id=792"},"modified":"2024-09-04T11:26:50","modified_gmt":"2024-09-04T09:26:50","slug":"psychopathologie-d-un-service-de-medecine-polyvalente","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/michaelhecht.fr\/index.php\/psychopathologie-d-un-service-de-medecine-polyvalente\/","title":{"rendered":"Psychopathologie d\u2019un service de m\u00e9decine polyvalente"},"content":{"rendered":"\t\t
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PSYCHOPATHOLOGIE D'UN SERVICE DE M\u00c9DECINE POLYVALENTE<\/span><\/b><\/h2>\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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INTRODUCTION<\/span><\/b><\/a><\/h1>\n

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D\u00e9but novembre 2022, j\u2019ai int\u00e9gr\u00e9, pour la seconde ann\u00e9e cons\u00e9cutive, la Clinique de X. comme stagiaire en psychologie clinique. Madame P., unique psychologue de l\u2019\u00e9tablissement, avait r\u00e9pondu positivement \u00e0 ma demande d\u2019\u00eatre sp\u00e9cifiquement affect\u00e9 aux services de m\u00e9decine polyvalente et des urgences. Mon exp\u00e9rience pr\u00e9c\u00e9dente avait \u00e9t\u00e9 mitig\u00e9e. Au chevet des patients h\u00e9modialys\u00e9s, j\u2019avais d\u00e9couvert une clinique passionnante et attachante. D\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, mes relations avec l\u2019\u00e9quipe soignante de ce service tr\u00e8s technique avaient \u00e9t\u00e9 quasi-nulles. Je souhaitais cependant continuer \u00e0 me former sur les modalit\u00e9s de la psychologie dans les contextes de souffrances somatiques car je suis convaincu que chaque individu est un jour confront\u00e9 \u00e0 la maladie et qu\u2019un psychoth\u00e9rapeute doit \u00eatre pr\u00e9par\u00e9 \u00e0 accueillir les bouleversements psychiques qui en d\u00e9coulent.<\/p>\n


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Pr\u00e9sentation de g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019institution<\/a><\/h2>\n

La Clinique de X. propose une offre de soins tr\u00e8s vari\u00e9s, essentiellement somatiques. Elle dispose, comme \u00e9voqu\u00e9, d\u2019un service d\u2019urgences, de m\u00e9decine polyvalente et d\u2019h\u00e9modialyse, mais \u00e9galement d\u2019une maternit\u00e9, d\u2019un service de canc\u00e9rologie, de plusieurs blocs de chirurgie et d\u2019une toute nouvelle aile d\u00e9di\u00e9e \u00e0 l\u2019imagerie m\u00e9dicale. Plusieurs sp\u00e9cialistes proposent \u00e9galement de la chirurgie bariatrique et digestive, de la cardiologie, de la chirurgie esth\u00e9tique, de l\u2019orthop\u00e9die ou encore de la pneumologie. La psychiatrie est quant \u00e0 elle totalement absente de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

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L\u2019\u00e9quipe de psychologues<\/a><\/h2>\n

Mme P. est la seule psychologue de la clinique. Titulaire d\u2019un master de psychologie clinique de l\u2019Universit\u00e9 Paris 7, elle appuie son travail sur le r\u00e9f\u00e9rentiel analytique. Ses attributions sont principalement les services de maternit\u00e9 et de canc\u00e9rologie. Pour pouvoir d\u00e9ployer une offre de soins psychologiques plus \u00e9tendue aupr\u00e8s des patients de l\u2019institution, elle a d\u00e9cid\u00e9 de faire appel \u00e0 deux stagiaires de niveau Master 2. Ma co-stagiaire fut affect\u00e9e en maternit\u00e9 et moi en m\u00e9decine polyvalente et aux urgences. Bien que Mme P. intervienne sporadiquement dans ces deux services sur demande des \u00e9quipes, c\u2019est la premi\u00e8re fois qu\u2019ils sont pourvus d\u2019une aide psychologique d\u00e9di\u00e9e. Je demeure cependant sous la responsabilit\u00e9 de la psychologue et non de la cadre de sant\u00e9. Quelques semaines avant le d\u00e9but de mon stage, la psychologue avait pr\u00e9venu les \u00e9quipes de ma pr\u00e9sence pour une dur\u00e9e de six mois. Elle avait \u00e9galement coll\u00e9 une affiche avec mes jours de pr\u00e9sence.<\/p>\n

Sur le papier mon travail s\u2019organise de la fa\u00e7on suivante : en collaboration avec les \u00e9quipes soignantes, je peux proposer aux patients qui en ont fait la demande un suivi psychologique ; j\u2019ai \u00e9galement la possibilit\u00e9 d\u2019aller directement frapper \u00e0 la porte des chambres pour me pr\u00e9senter et proposer un entretien.<\/p>\n

Tous les vendredi matin, une r\u00e9union de synth\u00e8se qui r\u00e9unit l\u2019\u00e9quipe de psychologie est organis\u00e9e. Elle a pour fonction de faire un point clinique sur les diff\u00e9rentes situations que nous avons rencontr\u00e9 au cours de la semaine. Cette r\u00e9union se d\u00e9roule dans le bureau de Mme P. qui se situe au premier \u00e9tage de la clinique, dans le service de maternit\u00e9.<\/p>\n

Malgr\u00e9 l\u2019affichage et plusieurs sollicitations de ma part aupr\u00e8s des \u00e9quipes du service d\u2019urgence, je ne suis jamais intervenu sur une de leur situation clinique. Ce m\u00e9moire repose donc principalement sur mon travail et mes observations recueillies en m\u00e9decine polyvalente.<\/p>\n


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Le service de m\u00e9decine polyvalente<\/a><\/h2>\n

Le service de m\u00e9decine polyvalente de la Clinique de X. accueille les patients hospitalis\u00e9s pour une raison m\u00e9dicale, ne n\u00e9cessitant pas d\u2019intervention chirurgicale. Ces derniers sont souvent hospitalis\u00e9s plusieurs jours en chambre apr\u00e8s un passage par les urgences. Le service propose 15 chambres, peut accueillir 27 patients et joue \u00e9galement le r\u00f4le d\u2019antichambre pour les services sp\u00e9cialis\u00e9s, les soins continus et la chirurgie.<\/p>\n

Sur la brochure de l\u2019\u00e9tablissement, deux m\u00e9decins officient dans le service. Le Docteur G. est chef de service depuis de tr\u00e8s nombreuses ann\u00e9es. Sa d\u00e9contraction et sa bonhommie lui conf\u00e8rent un air sympathique. Il est assist\u00e9 par Monsieur B. dont le dipl\u00f4me de m\u00e9decine obtenu dans son pays d\u2019origine n\u2019est pas reconnu en France. Les \u00e9quipes embarrass\u00e9es le qualifient d\u2019interne. Il n\u2019est donc pas autoris\u00e9 \u00e0 prescrire et \u00e0 prendre des d\u00e9cisions m\u00e9dicales. Effac\u00e9 malgr\u00e9 un usage du fran\u00e7ais correct, il se caract\u00e9rise par une attitude fuyante. La pratique et la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale repose donc enti\u00e8rement sur le Docteur G.<\/p>\n

L\u2019organisation du service est pilot\u00e9e par la cadre de sant\u00e9 Mme A. qui a la lourde charge de g\u00e9rer les plannings et de manager l\u2019\u00e9quipe soignante. Elle m\u2019a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e le premier jour et je ne l\u2019ai ensuite presque jamais recrois\u00e9e dans le service.<\/p>\n

L\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale est g\u00e9n\u00e9ralement constitu\u00e9e de deux infirmier(e)s dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00e9tat et de deux aides-soignant(e)s. La rotation, les conditions de travail difficiles et les arr\u00eats maladie fr\u00e9quents obligent l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 recourir \u00e0 de nombreux vacataires.<\/p>\n


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La place du psychologue<\/a><\/h2>\n

Le service de m\u00e9decine polyvalente ne n\u2019a jamais dispos\u00e9 d\u2019un psychologue d\u00e9di\u00e9. Quand de l\u2019avis des \u00e9quipes, un patient hospitalis\u00e9 se trouvait en d\u00e9tresse psychique, Mme P. \u00e9tait contact\u00e9e. Mon arriv\u00e9e s\u2019apparentait donc \u00e0 une cr\u00e9ation de poste.<\/p>\n

Au premier jour de mon stage, accompagn\u00e9 de ma tutrice, je suis descendu me pr\u00e9senter dans le service. L\u2019accueil des m\u00e9decins fut souriant mais j\u2019ai senti les \u00e9quipes soignantes sceptiques et peu concern\u00e9es. J\u2019ai alors pressenti que ma t\u00e2che ne serait pas facile. Mme P. m\u2019a racont\u00e9 que la premi\u00e8re r\u00e9action des cadres de sant\u00e9 quand ils ont appris que des stagiaires psychologues allaient intervenir dans leur service fut de penser que nous venions pour \u00e9couter la souffrance des \u00e9quipes de soins. Ils ne semblaient pas pouvoir concevoir que nous puissions intervenir aupr\u00e8s des patients. D\u00e8s mes premiers jours de pr\u00e9sence, j\u2019ai assez rapidement \u00e9t\u00e9 confront\u00e9 \u00e0 cette demande d\u2019\u00e9coute et de prise en charge du personnel qui se manifestait par des plaintes sur les conditions de travail et le comportement de leur hi\u00e9rarchie peu pr\u00e9sente et reconnaissante. Par opposition, aucun patient ne semblait avoir besoin d\u2019une prise en charge psychologique. Ce qui peut para\u00eetre \u00e9tonnant quand il s\u2019agit de sujets confront\u00e9s \u00e0 la maladie et la mort.<\/p>\n

Apr\u00e8s plusieurs mois pass\u00e9s \u00e0 arpenter l\u2019unique couloir du service, j\u2019aime d\u00e9finir l\u2019accueil que j\u2019ai re\u00e7u par l\u2019\u00e9quipe comme \u00ab bipolaire \u00bb ou \u00ab cyclothymique \u00bb. Dans soixante-quinze pourcent des cas, je suis ignor\u00e9, attaqu\u00e9 et les r\u00e9ponses \u00e0 mes questions sont accompagn\u00e9es par des soupirs. Mais certains matins, sans raison apparente, les infirmier(e)s et les aides-soignant(e)s sont joviales et partagent volontiers au sujet des patients.<\/p>\n

Ces derniers sont essentiellement hospitalis\u00e9s pour des maladies somatiques c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019ils sont victimes d\u2019une atteinte organique ou qu\u2019ils pr\u00e9sentent une aggravation de leur \u00e9tat g\u00e9n\u00e9rale. Le travail de l\u2019\u00e9quipe consiste \u00e0 soigner ces troubles pour pouvoir les renvoyer \u00e0 leur domicile. Ces patients ne formulent donc aucune demande de soins psychiques. Toute leur attention et leur \u00e9nergie sont focalis\u00e9es sur leur corps et sa gu\u00e9rison. En tant que stagiaire psychologue, l\u2019exercice est difficile car l\u2019offre de soin ne rencontre, en th\u00e9orie, aucune demande manifeste. L\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, au sein de la m\u00eame institution, j\u2019avais effectu\u00e9 un stage dans un service de dialyse et je m\u2019\u00e9tais d\u00e9j\u00e0 heurt\u00e9 \u00e0 une configuration similaire. Apr\u00e8s un d\u00e9but poussif, je m\u2019\u00e9tais aper\u00e7u que la demande latente \u00e9tait massive et que la majorit\u00e9 des soign\u00e9s pr\u00e9sentaient un tableau clinique d\u00e9pressif. M\u00eame si toutes les pathologies rencontr\u00e9es dans le service de m\u00e9decine polyvalente ne sont pas aussi d\u00e9l\u00e9t\u00e8res que l\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique, je pensais pouvoir me servir de l\u2019exp\u00e9rience acquise en dialyse pour soutenir ces nouveaux patients.<\/p>\n


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Un service institutionnel dysfonctionnel peut-il pousser ses patients vers des exp\u00e9riences limites ou psychotiques ?<\/a><\/h2>\n

A la fin de ma premi\u00e8re semaine de stage, j\u2019avais rencontr\u00e9 deux patientes. Le m\u00e9decin chef avait demand\u00e9 l\u2019avis du psychologue pour Madame Y., une femme de 71 ans qui pr\u00e9sentait tous les signes du syndrome de glissement[1]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Cette patiente sera le cas clinique central de ce m\u00e9moire. La seconde, Madame P., pleurait beaucoup, ce qui avait pr\u00e9occup\u00e9 une stagiaire infirmi\u00e8re. Je me souviens \u00eatre sorti de la chambre de ces deux malades avec des \u00e9motions massives en me disant que tous les patients du service semblaient pr\u00e9senter des profils psychotiques. Au moment d\u2019\u00e9crire ces lignes, cinq mois plus tard, alors que la grande majorit\u00e9 des infirmier(e)s et des aides soignant(e)s de l\u2019institution sont en gr\u00e8ve et que les couloirs du service son d\u00e9serts, je ressens \u00e0 nouveau un sentiment d\u2019inqui\u00e9tante \u00e9tranget\u00e9 \u00e0 la sortie de la chambre d\u2019une nouvelle patiente qui ne faisait, soi-disant, que pleurer et qui a rigol\u00e9 tout l\u2019entretien alors que je lui parlais d\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique, me qualifiant m\u00eame de bout en train.<\/p>\n

Au final, depuis plusieurs mois, je me retrouve confront\u00e9 \u00e0 une situation paradoxale : pourquoi plusieurs patients de ce service de m\u00e9decine polyvalente atteints par des pathologies organiques vari\u00e9es, sans ant\u00e9c\u00e9dents psychiatriques, pr\u00e9sentent des \u00e9tats d\u00e9lirants, des comportements clivants, et parfois m\u00eame des \u00e9pisodes maniaques ?<\/p>\n

Le travail effectu\u00e9 au chevet des malades, les confidences et les \u00e9tats d\u2019\u00e2me du personnel soignant ont laiss\u00e9 transpara\u00eetre un service hospitalier malade, sans v\u00e9ritable hi\u00e9rarchie et dans lequel les r\u00e9unions institutionnelles ont \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9es. Plus je prenais en charge des patients, plus j\u2019avais l\u2019impression que dans cette institution tout \u00e9tait fait en d\u00e9pit du bon sens. Dans ces conditions, est-il si surprenant de voir les patients, \u00e0 leur tour, perdre la t\u00eate ?<\/p>\n

Dans une premi\u00e8re partie, en m\u2019appuyant sur la prise en charge de Madame Y. et sur des entretiens avec l\u2019\u00e9quipe de soin, je d\u00e9velopperais les signes cliniques et les mouvements archa\u00efques pr\u00e9sent chez les patients et plus g\u00e9n\u00e9ralement au sein du service. Dans un deuxi\u00e8me temps, j\u2019interrogerai ces observations \u00e0 la lumi\u00e8re de certaines th\u00e9ories psychologiques et psychanalytiques pour essayer de comprendre les multiples processus qui peuvent \u00eatre engag\u00e9s dans cette situation singuli\u00e8re. Pour finir, dans une derni\u00e8re partie, je proposerai certaines pistes de r\u00e9flexion qui, je pense, pourrait aider le service de m\u00e9decine polyvalente \u00e0 se saisir de ses difficult\u00e9s actuelles et \u00e0 les d\u00e9passer.<\/p>\n

I.              <\/span><\/span><\/b>La clinique psychologique dans un service de m\u00e9decine polyvalente<\/span><\/b><\/a><\/b><\/h1>

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Le service de m\u00e9decine polyvalente est situ\u00e9 au rez-de-chauss\u00e9e de la Clinique de X. . Il accueille des individus hospitalis\u00e9s pour une raison m\u00e9dicale, ne n\u00e9cessitant, dans l\u2019imm\u00e9diat, pas d\u2019intervention chirurgicale. Mon deuxi\u00e8me jour de stage, le Docteur G., chef du service, m\u2019a demand\u00e9 d\u2019aller rendre visite \u00e0 une patiente dont l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral en baisse requ\u00e9rait l\u2019avis d\u2019un psychologue. Il me donna peu de d\u00e9tails. Madame Y., \u00e9tait hospitalis\u00e9e depuis plusieurs semaines pour un probl\u00e8me aux pieds. Elle avait perdu beaucoup de poids. Sa fille s\u2019inqui\u00e9tait.<\/p>\n

Durant les trois mois suivants, jusqu\u2019\u00e0 sa sortie de l\u2019\u00e9tablissement, j\u2019ai rencontr\u00e9 cette femme \u00e0 douze reprises pour des entretiens. Ce cas s\u2019av\u00e9ra \u00eatre tr\u00e8s repr\u00e9sentatif de tout ce qui se joue dans le service de m\u00e9decine polyvalente aussi bien du c\u00f4t\u00e9 des patients que du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019institution.<\/p>\n


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A.   <\/span>Madame Y<\/u><\/a><\/u><\/h2>\n

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1.     <\/span>Entretiens cliniques<\/a><\/h3>\n

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a.     <\/span>Premier entretien – Lundi 14 novembre 2023<\/h4>

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En passant la porte de la chambre de Madame Y., je suis saisi par le corps qui se pr\u00e9sente \u00e0 mon regard : amaigri, le teint jaun\u00e2tre, presque momifi\u00e9. Je me pr\u00e9sente \u00e0 la patiente et lui demande si elle souhaite discuter un petit peu. Sa r\u00e9ponse est positive, d\u2019 une voix franche. Pour engager l\u2019entretien, je lui demande depuis combien de temps elle est hospitalis\u00e9e.  N\u2019obtenant pas de r\u00e9ponse, je suppose alors qu\u2019elle n\u2019a pas entendu la question et r\u00e9p\u00e8te ma question. Madame Y. demeure mutique. L\u2019air se fait plus lourd et le silence semble durer plusieurs minutes. Ne me d\u00e9montant pas, je d\u00e9cide de poser une deuxi\u00e8me question sur le service et les infirmi\u00e8res. A ma grande surprise, la femme alit\u00e9e se remet \u00e0 parler : \u00ab ah \u00e7a, tr\u00e8s bien ! Elles sont tr\u00e8s gentilles \u00bb. L\u2019ann\u00e9e derni\u00e8re, j\u2019ai travaill\u00e9 plusieurs mois dans le service de dialyse. J\u2019y ai appris qu\u2019on n\u2019aborde pas un entretien avec un sujet alit\u00e9 de la m\u00eame mani\u00e8re que dans un cabinet. Dans les premi\u00e8res minutes, il faut \u00eatre actif et s\u2019int\u00e9resser au malade pour tenter de cr\u00e9er du lien. Je poursuis donc avec une troisi\u00e8me question portant sur les raisons de son hospitalisation. Et \u00e0 nouveau, je n\u2019obtiens aucune r\u00e9ponse. Le silence est de plus en plus pesant, j\u2019observe Madame Y. qui regarde en l\u2019air dans une direction oppos\u00e9e. Son regard semble hagard. Ce sch\u00e9ma se r\u00e9p\u00e8te les minutes suivantes : je parle \u00e0 la patiente qui ne me r\u00e9pond pas. Mal \u00e0 l\u2019aise, je finis par lui annoncer que je repasserai la voir jeudi. M\u00eame si cela m\u2019a sembl\u00e9 une \u00e9ternit\u00e9, je n\u2019ai, au final, pas pass\u00e9 plus de dix minutes dans la chambre que j\u2019ai quitt\u00e9 angoiss\u00e9, avec le sentiment d\u2019avoir failli.<\/p>\n

Suite \u00e0 cet entretien, je d\u00e9cide de consulter le dossier de Madame X. sur le logiciel de la clinique. La situation de cette derni\u00e8re ne m\u2019a pas laiss\u00e9 insensible. Je repense encore beaucoup au corps cadav\u00e9rique de la malade. Il me renvoie \u00e0 celui de ma grand-m\u00e8re les jours pr\u00e9c\u00e8dent son d\u00e9c\u00e8s. Je d\u00e9couvre que Madame Y. est rentr\u00e9e \u00e0 la clinique pour une br\u00fblure au pied courant septembre. Comme les tissus commen\u00e7aient \u00e0 se n\u00e9croser, favoris\u00e9s par la condition de diab\u00e9tique de la patiente, le Docteur M., chirurgien vasculaire, a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une angioplastie de la jambe. Le r\u00e9sultat de l\u2019op\u00e9ration n\u2019a sans doute pas \u00e9t\u00e9 celui escompt\u00e9 car la patiente a d\u00e9sormais le pied enti\u00e8rement n\u00e9cros\u00e9. Je rel\u00e8ve \u00e9galement dans les transcriptions que la patiente et sa fille ont demand\u00e9 la visite d\u2019un psychologue.<\/p>\n


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b.     <\/span>Entretiens du 17 novembre au 1 d\u00e9cembre 2023<\/h4>

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Le jeudi suivant, vers quatorze heures, j\u2019ai pris mon courage \u00e0 deux mains pour retourner m\u2019entretenir avec Madame Y.. La patiente me semble un peu moins marqu\u00e9e physiquement. Je me pr\u00e9sente \u00e0 nouveau, incertain qu\u2019elle se souvienne de mon passage de lundi. Nos \u00e9changes d\u2019introduction sont plus fournis. Mais rapidement, de longs silences de plusieurs minutes apparaissent. La patiente ne para\u00eet toujours pas dispos\u00e9e \u00e0 se confier. Les r\u00e9ponses \u00e0 mes questions sont oui et non. Embarrass\u00e9 par le silence, comme la patiente tousse beaucoup, je lui propose de lui servir un verre d\u2019eau. Madame Y. accepte mais demeure immobile. Je me sens alors oblig\u00e9 de lui glisser la tasse entre les l\u00e8vres comme le ferait sans doute un(e) aide-soignant(e). J\u2019ai l\u2019impression de nourrir un enfant au biberon. Au milieu du silence, je pense \u00e0 D. Winnicott[2]<\/span><\/span><\/span><\/a> et \u00e0 l\u2019espace transitionnel avec la conviction que malgr\u00e9 le mutisme de la malade, mon travail n\u2019est pas vain. Avant de partir, je rappelle \u00e0 Madame Y. mes jours de pr\u00e9sence dans le service et l\u2019encourage \u00e0 me faire appeler par les soignants en cas de besoin. Alors que je quitte la pi\u00e8ce, la patiente me remercie \u00e0 deux reprises pour \u00eatre certaine d\u2019avoir bien \u00e9t\u00e9 entendue : \u00ab Merci beaucoup monsieur \u00bb.<\/p>\n

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Me dirigeant vers la sortie service, j\u2019entends derri\u00e8re moi : \u00ab Pourquoi il s\u2019en va le monsieur ? Revenez monsieur ! \u00bb. J\u2019aper\u00e7ois une femme qui m\u2019appelle dans le poste de soin. Je la rejoins. La porte se ferme derri\u00e8re moi et je me retrouve rapidement entour\u00e9 d\u2019aides-soignantes. Celle qui m\u2019a interpel\u00e9 se pr\u00e9sente sous le pr\u00e9nom de Sophie. Elle m\u2019explique qu\u2019elle est tr\u00e8s investie dans les soins de Madame Y., qu\u2019elle se fait beaucoup de soucis mais qu\u2019elle ne peut actuellement pas s\u2019investir plus car elle traverse des probl\u00e8mes personnels. Je lui r\u00e9ponds que le d\u00e9but de prise en charge est difficile car la patiente est mutique. Sophie semble surprise car elle parle beaucoup avec cette femme qui a d\u2019ailleurs beaucoup d\u2019humour. Elle encha\u00eene en me faisant l\u2019historique de la soign\u00e9e. Madame Y. a deux filles. La plus jeune qui souffre d\u2019un lourd handicap habite avec elle. Il y a quelques semaines, la patiente a commenc\u00e9 \u00e0 d\u00e9lirer. Elle s\u2019est r\u00e9veill\u00e9e un matin persuad\u00e9e que cette fille \u00e9tait morte. Les infirmi\u00e8res ont eu beau lui passer sa fille au t\u00e9l\u00e9phone, elle ne retrouvait pas la raison. Sophie ajoute que le diagnostic minimum envisag\u00e9 pour Madame Y. est une amputation de la jambe mais que la patiente n\u2019est au courant de rien. Lorsqu\u2019elle prononce le mot diagnostic tout le personnel se tourne vers nous. Une infirmi\u00e8re, C\u00e9line, prend la parole : \u00ab Nous ne savons pas pourquoi mais le Docteur G. a une phobie des annonces. Il n\u2019en fait aucune ! D\u2019ailleurs pour Madame Y., nous-m\u00eame n\u2019avons pas de diagnostic officiel. Les bruits de couloir parlent d\u2019une amputation. \u00bb Une par une, elles m\u2019expliquent que dans ce contexte, il est difficile d\u2019avoir une relation honn\u00eate avec les patients, qu\u2019il est difficile de se positionner. Sophie semble avoir le c\u0153ur lourd et para\u00eet heureuse d\u2019avoir vid\u00e9 son sac. Certaines informations transmises par le personnel ont particuli\u00e8rement retenues mon attention, comme le fait que Madame Y. parle un peu plus avec Sophie ou qu\u2019elle soit maintenue dans une errance diagnostique. Je sais \u00e9galement d\u00e9sormais que la patiente a l\u2019habitude de fr\u00e9quenter des psychologues par le biais de sa fille en situation de handicap et qu\u2019elle en a une bonne repr\u00e9sentation.<\/p>\n

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Le lundi suivant, avant d\u2019aller dans les chambres, je d\u00e9cide d\u2019aller glaner quelques informations dans le poste de soin du service. J\u2019y croise Sophie \u00e0 qui je demande des nouvelles de Madame Y.. Agac\u00e9e, elle me raconte qu\u2019elles se sont disput\u00e9es ce matin. D\u00e8s son arriv\u00e9e, l\u2019aide-soignante est all\u00e9e s\u2019occuper de la patiente. En commen\u00e7ant la toilette, elle est tomb\u00e9e sur la jambe n\u00e9cros\u00e9e de la malade. Sophie m\u2019explique que cette vision suscita chez elle une r\u00e9action interne violente, un d\u00e9gout. Elle s\u2019est alors sentie oblig\u00e9e d\u2019aiguiller leur conversion vers des sujets plus futiles. Madame Y. \u00e9tait peu causante. Pire encore, quand Sophie lui demanda de se retourner pour finir les soins, cette derni\u00e8re refusa, faisant mine de ne pas comprendre les injonctions. Apr\u00e8s quelques minutes de n\u00e9gociation, la patiente s\u2019est mise \u00e0 crier : \u00ab J\u2019ai peur \u00bb. Un infirmier a d\u00fb venir \u00e0 la rescousse pour la fin de la toilette et des soins. Sophie para\u00eet vraiment tr\u00e8s en col\u00e8re. Elle me dit \u00eatre dans l\u2019incompr\u00e9hension car elle s\u2019investit beaucoup dans la prise en charge de Madame Y. qui ne lui rend rien en retour. Je ne fais aucun commentaire mais cette situation me d\u00e9range. Le discours de l\u2019aide-soignante me semble plus narcissique qu\u2019empathique. D\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, je commence \u00e0 discerner certains \u00e9l\u00e9ments \u00e0 l\u2019\u0153uvre chez Madame Y. Cette derni\u00e8re semble avoir recours au silence, ou plut\u00f4t \u00e0 la r\u00e9tention de mots comme m\u00e9canisme de d\u00e9fense face \u00e0 une situation de perte de contr\u00f4le.<\/p>\n

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Pour notre troisi\u00e8me entretien, Madame Y. est un peu plus causante. Elle m\u2019explique que la situation lui p\u00e8se. \u00ab Je ne comprends rien \u00bb r\u00e9p\u00e8te-t-elle \u00e0 plusieurs reprises. Les m\u00e9decins ne lui donnent aucune information. Mais, de son c\u00f4t\u00e9, elle se pose beaucoup de questions, en particulier \u00ab s\u2019il y aura une suite ? \u00bb. Son regard semble m\u2019interroger mais je suis pi\u00e9g\u00e9 par l\u2019omerta du diagnostic mise en place par le chef de service. Pendant la rencontre, elle pleure deux fois. Face \u00e0 cela, je me sens de plus en plus impuissant au point de m\u2019interroger int\u00e9rieurement sur le r\u00f4le du psychologue dans un service m\u00e9dical.  Je ressens le besoin d\u2019agir. Avant de quitter la chambre, je demande \u00e0 la patiente son autorisation pour publier une transmission mentionnant le fait que le manque de visibilit\u00e9 sur sa situation clinique engendre chez elle de fortes angoisses.<\/p>\n

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Deux jours plus tard, le jeudi 23 Novembre, la psychologue de l\u2019institution organise une r\u00e9union d\u2019\u00e9thique qui doit rassembler le directeur de l\u2019\u00e9tablissement, les cadres de sant\u00e9, des m\u00e9decins et plus g\u00e9n\u00e9ralement toute personne qui souhaite participer. Le principe est de pr\u00e9senter anonymement un cas clinique qui soul\u00e8ve des questionnements et d\u2019en discuter. Chaque r\u00e9union s\u2019articule autour d\u2019un th\u00e8me pr\u00e9cis. Le th\u00e8me choisi par Madame P. \u00e0 cette occasion est l\u2019annonce du diagnostic. La salle est peu remplie au d\u00e9part car l\u2019horaire choisi, treize heures, est \u00e9galement celui de la pause repas. Le directeur Monsieur K. tient bien sa place. Assise \u00e0 ses c\u00f4t\u00e9s se trouve la directrice des soins. Quelques infirmi\u00e8res ont \u00e9galement fait le d\u00e9placement. L\u2019une d\u2019entre elle a m\u00eame pr\u00e9vu son plateau repas. Quand Madame P. commence \u00e0 exposer le cas clinique, aucun m\u00e9decin n\u2019est pr\u00e9sent dans la salle. Il y a quelques semaines, une dame de quatre-vingt-dix ans fut hospitalis\u00e9e en urgence pour des difficult\u00e9s respiratoires. Ses examens pr\u00e9sent\u00e8rent la pr\u00e9sence d\u2019un cancer. Les enfants de la patientes vinrent aux informations aupr\u00e8s du m\u00e9decin qui leur annon\u00e7a alors la mauvaise nouvelle. De concert, les enfants lui demand\u00e8rent de ne pas annoncer \u00e0 leur m\u00e8re le diagnostic. Quelques jours plus tard, la malade rentra chez elle sans avoir connaissance de son cancer. Toute l\u2019assembl\u00e9e semble constern\u00e9e. Comment cette situation a-t-elle pu se produire \u00e0 la Clinique de X. ? Au milieu de la pr\u00e9sentation du cas par Madame P., un m\u00e9decin a rejoint la r\u00e9union. Je l\u2019observe. Il semble s\u2019\u00eatre endormi pendant l\u2019\u00e9nonc\u00e9 du cas clinique. J\u2019avais entendu parler de cette patiente qui \u00e9tait hospitalis\u00e9e en service de m\u00e9decine polyvalente. M\u00eame si tous les participants jouent la surprise, tous savent bien que l\u2019on parle du Docteur G. . La cadre du service de maternit\u00e9 et la directrice des soins expliquent la proc\u00e9dure qui aurait d\u00fb \u00eatre suivie. La patiente, malgr\u00e9 son \u00e2ge avanc\u00e9, n\u2019est pas sous tutelle. C\u2019est donc \u00e0 elle seule que le diagnostic aurait d\u00fb \u00eatre r\u00e9v\u00e9l\u00e9. En annon\u00e7ant le cancer \u00e0 ses enfants, le docteur a rompu le secret m\u00e9dical. Cet \u00e9pisode fait fortement \u00e9cho \u00e0 la situation de ma patiente Madame Y.. Outre la forte impression de mascarade, un autre \u00e9l\u00e9ment me chagrine. Pendant l\u2019heure et demi de r\u00e9union, aucun membre de l\u2019assembl\u00e9e n\u2019a pos\u00e9 son regard sur ma co-stagiaire ou moi. C\u2019\u00e9tait comme si nous n\u2019existions pas.<\/p>\n

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Le lendemain, les transmissions m\u00e9dicales signalent que Madame Y. et sa fille ont \u00e9t\u00e9 inform\u00e9es que le pronostic \u00e9tait l\u2019amputation. Bien que ma prochaine visite ne soit programm\u00e9e que pour le lundi suivant, je d\u00e9cide d\u2019aller rendre visite \u00e0 la malade. L\u2019entretien fut bref. Madame Y. me confirme bien que le diagnostic a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9. Maladroitement, je lui demande son ressenti. Sa r\u00e9ponse est cinglante : \u00ab comment voulez-vous que je le prenne ? \u00bb. J\u2019essaie d\u2019\u00e9tablir un dialogue mais les phrases de la patiente sont sommaires me renvoyant \u00e0 nouveau \u00e0 une sensation de vide, d\u2019incapacit\u00e9. Rapidement je quitte la pi\u00e8ce. Je n\u2019ai pas r\u00e9ussi \u00e0 prononcer le mot amputation.<\/p>\n

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Pendant le week-end, j\u2019ai beaucoup pens\u00e9 \u00e0 Madame Y. dont le syndrome de glissement ne cesse de s\u2019accentuer. La malade est de plus en plus maigre car elle refuse toujours de s\u2019alimenter. Le chirurgien ne semble pas d\u00e9cider \u00e0 l\u2019op\u00e9rer dans ces conditions. Il a peur qu\u2019elle \u00ab reste sur le billard \u00bb. Parall\u00e8lement, la n\u00e9crose se diffuse. Son pied sera bient\u00f4t enti\u00e8rement condamn\u00e9. Nos derni\u00e8res rencontres m\u2019ont persuad\u00e9 que la patiente m\u2019a investi mais j\u2019ai peur de manquer de temps, peur que le glissement la conduise \u00e0 la mort. Les courts entretiens que nous partageons sont toujours tr\u00e8s difficiles. Mon contre-transfert est massif. La patiente mutique semble me retourner sa propre incapacit\u00e9 et l\u2019exp\u00e9rience du vide qu\u2019elle est en train de traverser. Press\u00e9 par le temps, je prends la d\u00e9cision d\u2019\u00e9voquer ma situation en supervision et de tenter une approche plus directe lors de notre prochain rendez-vous.<\/p>\n

Le vendredi 1 d\u00e9cembre, j\u2019apprends que sa fille ain\u00e9e, tr\u00e8s alarm\u00e9e, a demand\u00e9 mon passage. Une amputation du pied a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9e la semaine derni\u00e8re avec la patiente. Mais d\u00e9sormais, les soignants m\u2019expliquent que le chirurgien souhaite couper toute la jambe sans que Madame Y. en ai \u00e9t\u00e9 inform\u00e9e. J\u2019ai l\u2019impression qu\u2019il y a toujours des secrets dans ce service.<\/p>\n

Quand je m\u2019introduis dans la chambre, la t\u00e9l\u00e9vision est allum\u00e9e. Je salue Madame Y. et rentre rapidement dans le vif du sujet.  Je lui explique que tout le monde s\u2019inqui\u00e8te, surtout sa fille, et que cette derni\u00e8re m\u2019a demand\u00e9 de repasser. Sans me regarder, la patiente me r\u00e9pond d\u2019une voix rauque : \u00ab Ah oui, \u00e7a c\u2019est plus que n\u00e9cessaire ! \u00bb. Elle semble \u00e9trangement lucide et motiv\u00e9e mais se met rapidement \u00e0 pleurer. Au milieu des sanglots, elle r\u00e9p\u00e8te plusieurs fois : \u00ab Je n\u2019y comprends rien ! Je ne sais pas ce que je fais ici ! \u00bb. Sa verbalisation est difficile, comme si tout ce qu\u2019elle a sur le c\u0153ur ne peut pas sortir. Je fais donc le choix de lui \u00e9mettre frontalement les hypoth\u00e8ses que j\u2019ai \u00e9labor\u00e9 depuis plusieurs jours. J\u2019ai conscience que cela va un peu \u00e0 l\u2019encontre de tout ce qui nous est enseign\u00e9 \u00e0 l\u2019universit\u00e9, qu\u2019il est pr\u00e9f\u00e9rable de laisser le patient faire ce travail, que je prends le risque de fermer des portes\u2026 Mais je me sens contraint d\u2019agir. Je dois tenter quelque chose. J\u2019explique donc \u00e0 Madame Y. que cette hospitalisation lui a supprim\u00e9 toute capacit\u00e9 d\u2019agir. Elle qui est une femme forte et qui, depuis des ann\u00e9es, prend en charge le quotidien de sa fille en situation de handicap. J\u2019ajoute qu\u2019en refusant de manger, en r\u00e9sistant aux soins, elle est tent\u00e9e de conserver un certain contr\u00f4le face \u00e0 une situation qui lui \u00e9chappe. \u00ab C\u2019est tout \u00e0 fait \u00e7a \u00bb me dit-elle d\u2019une voix neutre. Je continue. Ce comportement est tout \u00e0 fait l\u00e9gitime mais il s\u2019agit d\u2019un m\u00e9canisme de d\u00e9fense qui n\u2019est, dans sa condition, pas tr\u00e8s judicieux. Elle s\u2019affaiblit de jour en jour, ce qui compromet sa chirurgie et retarde sa sortie. Je poursuis ensuite sur sa benjamine dont nous n\u2019avons pas ou tr\u00e8s peu parl\u00e9. Madame Y. me raconte qu\u2019elle travaille dans un centre d\u2019accueil pour personnes en situation de handicap. Elle participe \u00e9galement aux t\u00e2ches de la maison. Quand je lui r\u00e9ponds qu\u2019elle pourra donc l\u2019aider \u00e0 son retour, qu\u2019elle doit accepter d\u2019\u00eatre aid\u00e9e un peu \u00e0 son tour, elle se remet \u00e0 pleurer et est prise d\u2019un violent vertige. \u00ab Je n\u2019ai pas mang\u00e9 ce midi, ni m\u00eame hier \u00bb me dit-elle. Je propose alors d\u2019aller lui chercher une compote. Elle accepte.<\/p>\n

Le couloir et le poste de soin sont d\u00e9serts.  Je me rends dans la salle de pause. Tout le personnel est en train de terminer de manger. Quand je leur demande une compote pour Madame Y. qui n\u2019a pas mang\u00e9 depuis plusieurs repas, personne ne bouge. L\u2019infirmi\u00e8re en charge, C\u00e9line, m\u2019explique que la patiente va de toute fa\u00e7on \u00eatre perfus\u00e9e avec un compl\u00e9ment alimentaire, et qu\u2019elles ne savent pas o\u00f9 trouver une compote. Dans l\u2019incompr\u00e9hension, je d\u00e9cide de faire le tour des autres services pour r\u00e9cup\u00e9rer le petit pot que je finis par trouver en chirurgie.<\/p>\n

Quelques minutes plus tard, je suis satisfait de voir Madame Y. manger la compote toute seule malgr\u00e9 la difficult\u00e9. Elle profite de ce moment pour m\u2019exprimer une forte inqui\u00e9tude : \u00ab En ce moment, je me sens souvent \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de mon corps \u00bb. En pleurs, elle ajoute qu\u2019elle ne sait plus si sa jambe est toujours l\u00e0, qu\u2019elle ne sait m\u00eame plus quel jour nous sommes. Saisi, je lui demande : \u00ab Mais vous ne la sentez pas votre jambe ? Vous ne la voyez pas pendant la toilette ?\u00bb. La patiente semble sinc\u00e8re. Elle ne sent pas sa jambe et pendant les soins, le personnel soignant la garde cach\u00e9. Dans un sanglot, elle me dit souhaiter voir sa jambe. Elle a besoin de la voir pour prendre conscience et avancer. Dans ces conditions, elle ne le peut pas. Elle m\u2019explique n\u2019avoir jamais \u00e9t\u00e9 comme cela de toute sa vie : \u00e0 se laisser aller. Pour terminer, Madame Y. m\u2019assure que le personnel est tr\u00e8s gentil mais que quelque chose ne fonctionne pas dans l\u2019organisation. Elle para\u00eet accuser directement l\u2019institution. Alors que je quitte la chambre, la patiente me demande mon pr\u00e9nom.<\/p>\n

Au cours de cet entretien, j\u2019ai opt\u00e9 pour une approche p\u00e9dagogique et rassurante avec l\u2019espoir de d\u00e9miner les angoisses de la patiente. Ce qui m\u2019a le plus surpris, c\u2019est la vivacit\u00e9 avec laquelle Madame Y. semblait assimiler les diff\u00e9rentes informations comme si des insights s\u2019imprimaient directement dans son cerveau. De retour dans le bureau de la psychologue, j\u2019ai r\u00e9dig\u00e9 une transmission : \u00ab La patiente a \u00e9mis le souhait de voir son pied n\u00e9cros\u00e9 pendant les soins ou la toilette \u00bb.<\/p>\n

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Une semaine plus tard, j\u2019apprends par les transmissions que le chirurgien vasculaire qui doit proc\u00e9der \u00e0 l\u2019amputation est pass\u00e9 parler \u00e0 la patiente et \u00e0 sa fille a\u00een\u00e9e dimanche. En chemin pour notre entretien hebdomadaire, je m\u2019arr\u00eate dans le bureau des m\u00e9decins pour recueillir des informations compl\u00e9mentaires. Seul Monsieur B., \u00ab l\u2019interne \u00bb est pr\u00e9sent. D\u00e8s que je commence \u00e0 lui parler de la malade, il se d\u00e9fausse. Ce n\u2019est pas lui qui s\u2019occupe de cette patiente mais le Docteur G.. De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, mes relations avec l\u2019\u00e9quipe soignante sont difficiles. Le chef de service est constamment absent. Les infirmier(e)s et les aide-soignant(e)s rechignent \u00e0 me fournir des informations. Mes entr\u00e9es dans la salle de pauses ou le poste de soins sont parfois accompagn\u00e9s de soupirs et presque toujours d\u2019une indiff\u00e9rence g\u00e9n\u00e9rale. Cette attitude m\u2019\u00e9chappe car mon travail consiste \u00e0 les soulager de ce qui pour eux semble \u00eatre un poids : les manifestations d\u2019humeur des malades. J\u2019ai le sentiment que tout est mis en place pour que je ne m\u2019int\u00e8gre pas dans l\u2019\u00e9quipe. La seconde stagiaire Solange rencontre une exp\u00e9rience similaire dans le service de maternit\u00e9. La semaine derni\u00e8re, elle a quitt\u00e9 la clinique en pleure \u00e0 la mi-journ\u00e9e apr\u00e8s plusieurs r\u00e9flexions de certaines sages-femmes en salle de pause. Certains jours, \u00e0 ma grande surprise, l\u2019\u00e9quipe est accueillante. Pleine d\u2019empathie, elle me dirige vers plusieurs patients qui ont subitement besoin d\u2019un soutien psychologique. A la fin de journ\u00e9e, j\u2019ai l\u2019impression d\u2019avoir fait le plus difficile, d\u2019avoir cr\u00e9\u00e9 des liens, et que je vais pouvoir d\u00e9sormais travailler en harmonie avec tout le monde. Mais le lendemain, les soignants sont \u00e0 nouveau fuyants et agressifs. Ce service est une entit\u00e9 cyclothymique.<\/p>\n

Ce matin, Madame Y. est \u00e0 nouveau peu loquace. Elle me dit qu\u2019elle a recommenc\u00e9 \u00e0 s\u2019alimenter et que ses \u00e9pisodes dissociatifs ont \u00e9t\u00e9 moins nombreux ces derniers jours. Quand je lui demande de quel c\u00f4t\u00e9 se situe son pied malade, elle me r\u00e9pond les deux. Elle semble d\u2019ailleurs persuad\u00e9e qu\u2019elle va se faire amputer des deux jambes. Madame Y. se dit contrari\u00e9e de ne pas avoir des nouvelles de sa fille et encha\u00eene en me demandant si je suis en col\u00e8re. Pour finir, elle m\u2019explique que ce dimanche, apr\u00e8s avoir vu le chirurgien, elle pensait que les \u00e9v\u00e8nements allaient s\u2019acc\u00e9l\u00e9rer. Mais que, \u00e0 nouveau, depuis quatre jours, plus rien ne se passe. Personne ne lui dit rien.<\/p>\n


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c.     <\/span>Entretiens du 8 au 19 d\u00e9cembre 2023<\/h4>

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Madame Y. a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9e dans le service des soins continus situ\u00e9 au premier \u00e9tage de la clinique. En d\u00e9but de semaine, le chirurgien a, pour la seconde fois, r\u00e9alis\u00e9 une angioplastie au niveau de la jambe de la malade. Il souhaite tenter de r\u00e9tablir le flux sanguin dans le pied une derni\u00e8re fois. Cette proc\u00e9dure pourrait \u00e9viter une amputation de toute la jambe. Les infirmier(e)s et les aide-soignant(e)s semblent perplexes au sujet de cette intervention car le membre de la malade est d\u00e9sormais enti\u00e8rement n\u00e9cros\u00e9. En traversant le couloir du service de soins continus, je suis surpris de voir les portes des chambres ouvertes. En m\u00e9decine polyvalente, les portes des chambres des soign\u00e9s sont toujours ferm\u00e9es. J\u2019entre dans la nouvelle chambre de Madame Y. qui semble endormie. Je m\u2019approche et murmure son nom. Elle ouvre les yeux, m\u2019autorise \u00e0 m\u2019asseoir, et m\u2019adresse un sourire. Je lui demande si elle mange correctement, elle me r\u00e9pond positivement. Aujourd\u2019hui, Madame Y. semble vouloir faire comme si tout allait bien. J\u2019ai du mal \u00e0 la croire. Elle \u00e9tait tr\u00e8s abattue la semaine derni\u00e8re. Quand je lui demande si elle a eu des nouvelles de sa fille et si elle a re\u00e7u de la visite, elle me r\u00e9pond : \u00ab Oui, tout va bien ! Je suis ravie. \u00bb Elle ajoute qu\u2019elle est tr\u00e8s heureuse du choix du chirurgien qui a privil\u00e9gi\u00e9 l\u2019angioplastie. C\u2019est ce qu\u2019elle voulait. La patiente pr\u00e9sente toujours de grosses difficult\u00e9s \u00e0 verbaliser ses \u00e9motions et je dois assurer le gros de la conversation. \u00c0 court de questions, je lui demande si le doudou qui est pos\u00e9 au coin de son lit porte un nom ; cela para\u00eet l\u2019amuser. Mais elle est incapable de me r\u00e9pondre, soudainement prise d\u2019un vertige. Au moment de quitter la pi\u00e8ce, son regard me para\u00eet diff\u00e9rent.<\/p>\n

Cette entretien m\u2019a laiss\u00e9 une \u00e9trange sensation. J\u2019ai du mal \u00e0 accepter l\u2019humeur joyeuse et le discours tr\u00e8s positif de cette femme qui \u00e9tait encore, il y a quelques jours, presque mourante. J\u2019ai l\u2019impression qu\u2019elle me joue la com\u00e9die. Tout cela est irrationnel. D\u2019autant plus que l\u2019aide-soignante du service m\u2019avoue que Madame Y. n\u2019a pas mang\u00e9 son dernier repas.<\/p>\n

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Quatre jours plus tard, en chemin pour mon entretien avec Madame Y., je m\u2019arr\u00eate au poste de soin du service des soins continus. L\u2019aide-soignante Fabienne m\u2019annonce que la malade se porte de mieux en mieux. Elle doit repasser au bloc op\u00e9ratoire dans la soir\u00e9e. Un scanner cr\u00e2nien a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 pendant le week-end. Il montre que certaines zones de son cerveau sont \u00ab endommag\u00e9es \u00bb, ce qui est fr\u00e9quent chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Selon Fabienne, cela pourrait expliquer les phases de d\u00e9sorientation de Madame Y. .<\/p>\n

Un peu plus tard, je vais m\u2019asseoir dans la chambre de la patiente. Elle est souriante, pour la premi\u00e8re fois, le visage un peu maquill\u00e9. Elle m\u2019explique qu\u2019elle se sent beaucoup mieux : \u00ab Ce n\u2019est pas encore la f\u00eate mais c\u2019est beaucoup mieux \u00bb. Elle a conscience, malgr\u00e9 tout, qu\u2019elle pourrait \u00e0 nouveau basculer du mauvais c\u00f4t\u00e9. Mais elle se r\u00e9jouit de cette situation. Quand je lui parle de son pied, elle me raconte que depuis notre long entretien, il y a dix jours, elle a pris conscience qu\u2019elle pourrait tirer des choses positives du contexte actuel. Ainsi, sa fille recommence aujourd\u2019hui le travail au sein de son association. Elle y est d\u00e9sormais h\u00e9berg\u00e9e. C\u2019est la premi\u00e8re fois qu\u2019elle quitte la maison. C\u2019est une bonne chose pour elle de progresser sur le chemin de l\u2019autonomie. Madame Y. est tr\u00e8s bavarde ; je ne l\u2019ai jamais vu dans de telles dispositions. Ce qui la pr\u00e9occupe un peu c\u2019est son retour \u00e0 la maison. Elle va devoir passer quelques temps dans un centre de r\u00e9\u00e9ducation. Mais apr\u00e8s, la patiente ne souhaite pas retourner dans son appartement. Elle y a pourtant pass\u00e9 la majorit\u00e9 de sa vie. D\u00e9sormais, elle souhaite tourner la page. Avec sa fille a\u00een\u00e9e, elles se d\u00e9m\u00e8nent pour trouver une solution. Le syndic de son immeuble permet les permutations de logements. Les deux femmes ont d\u00e9j\u00e0 trouv\u00e9 des locataires sensibles \u00e0 un \u00e9change de leur trois pi\u00e8ces en rez-de-chauss\u00e9e. Quand je lui demande si elle appr\u00e9hende l\u2019amputation de ce soir, Madame Y. me r\u00e9pond que non. Elle esp\u00e8re qu\u2019elle souffrira moins que pour l\u2019intervention de la semaine pass\u00e9e pour laquelle elle n\u2019avait pas re\u00e7u d\u2019anesth\u00e9sie. Plus la patiente me parle, plus j\u2019ai l\u2019impression qu\u2019elle est sous antid\u00e9presseurs. Son humeur est tellement diff\u00e9rente des semaines pr\u00e9c\u00e9dentes. Avant de sortir, je lui redemande le nom de son doudou. Elle s\u2019en saisit comme une petite fille et, apr\u00e8s quelques secondes, m\u2019annonce fi\u00e8rement : \u00ab Isidore \u00bb. Je lui propose un rendez-vous pour le jeudi suivant et quitte la chambre en lui souhaitant bon courage pour l\u2019op\u00e9ration.<\/p>\n

Avant de rejoindre mes quartiers, je m\u2019arr\u00eate au poste de soin pour v\u00e9rifier si la patiente est sous antid\u00e9presseur. Ce n\u2019est pas le cas.<\/p>\n

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Madame Y. n\u2019a finalement pas \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9e le jour pr\u00e9vu. Comme il n\u2019y avait plus de lits disponibles en soins continus, elle a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9e en m\u00e9decine polyvalente.<\/p>\n

Malgr\u00e9 le contretemps, la patiente semble toujours dans de bonnes dispositions. Elle n\u2019a \u00e0 nouveau aucune information sur la suite des \u00e9v\u00e8nements. Nous en plaisantons. Je lui confie avoir entendu une infirmi\u00e8re dire que son intervention est pr\u00e9vue ce jour. Surprise, elle semble prendre cette information avec beaucoup de philosophie. Je lui propose de repasser le demain apr\u00e8s son op\u00e9ration.<\/p>\n

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La patiente a effectivement \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9e la veille dans la soir\u00e9e. Seule une partie de son pied droit a \u00e9t\u00e9 amput\u00e9. Je la trouve endormie dans sa chambre et la r\u00e9veille. Elle m\u2019explique que tout s\u2019est bien pass\u00e9 et qu\u2019elle est juste un peu contrari\u00e9e car elle n\u2019arrive pas \u00e0 joindre ses filles depuis sa sortie du bloc op\u00e9ratoire. Son t\u00e9l\u00e9phone fonctionne mal. Madame Y. me raconte que ce matin le kin\u00e9 lui a demand\u00e9 si elle souhaitait voir son pied. Elle a accept\u00e9 car elle a besoin de cela pour pouvoir faire son travail de deuil et aller de l\u2019avant. Quand je lui demande ce qu\u2019elle a ressenti en le voyant, elle me r\u00e9pond : \u00ab rien du tout ! Je ne dois pas \u00eatre normal \u00bb. C\u2019est la m\u00eame chose pour les douleurs, elle n\u2019en ressent pas. Comme tout le monde lui pose la question, la malade se demande si ce n\u2019est pas anormal de ne pas souffrir. Je ponctue l\u2019entretien de plusieurs traits d\u2019humour qui font souvent mouche. Le moral est tr\u00e8s bon, elle ne semble pas jouer la com\u00e9die. Elle ajoute qu\u2019elle mange \u00e9norm\u00e9ment : \u00ab je d\u00e9vore \u00bb. Pour elle, manger est un marqueur important de sa sant\u00e9. Quand elle ne mange pas, c\u2019est que vraiment \u00e7a ne va pas. Avant de partir, je lui compose le num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone de sa fille.<\/p>\n

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Lundi 19 d\u00e9cembre matin, je bois mon caf\u00e9 avec Fabrice le kin\u00e9sith\u00e9rapeute de la clinique, l\u2019une des seules personnes avec qui j\u2019ai r\u00e9ussi \u00e0 tisser des liens dans l\u2019institution. Ce dernier m\u2019apprend que le chirurgien n\u2019a pas coup\u00e9 correctement le pied de Madame Y. . Il a amput\u00e9 une partie inf\u00e9rieure du membre qui maintient le talon. Une infirmi\u00e8re lui a dit que le pied n\u2019a plus aucune tenue et que des os sortent de partout. Selon lui, la probabilit\u00e9 pour que la patiente repasse au bloc est forte, pour une amputation au-dessus de la cheville. La patiente n\u2019est bien \u00e9videmment pas au courant de tout cela.<\/p>\n

Dans sa chambre, je r\u00e9veille madame Y. qui semble ravie de me voir. Depuis quelques semaines, elle me parle beaucoup. Elle m\u2019explique, en riant, qu\u2019elle ne sait m\u00eame plus quel jour nous sommes. Elle s\u2019amuse de cette perte de rep\u00e8res temporelles et m\u2019explique qu\u2019elle a choisi de vivre dans sa propre temporalit\u00e9. Je per\u00e7ois \u00e0 nouveau \u00e0 quelle point il est important pour elle d\u2019avoir le contr\u00f4le et que ce dernier est pour elle structurant. Il y a quelques jours, elle pensait que no\u00ebl \u00e9tait pass\u00e9. Elle me confie qu\u2019elle se sent exclue de la nouvelle vie de sa fille dans son foyer. Elle se sent \u00ab \u00e0 l\u2019\u00e9cart \u00bb. Elle me r\u00e9p\u00e8te \u00e9galement qu\u2019elle ne souhaite pas rentrer chez elle une fois tout ceci termin\u00e9. Madame Y. est hospitalis\u00e9e dans la clinique depuis septembre. Elle aimerait pourvoir sortir juste quelques instants pour voir le monde ext\u00e9rieur. J\u2019ai en t\u00eate un sujet important que je n\u2019ai jamais eu l\u2019occasion d\u2019aborder avec la patiente. La fin de sa prise en charge \u00e9tant imminente, je profite de sa bonne disposition pour la lancer sur le p\u00e8re de ses filles. Madame Y. raconte. Il y a dix ans, son \u00e9poux est d\u00e9c\u00e9d\u00e9 des suites d\u2019une longue maladie. Les derni\u00e8res ann\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 difficiles avec des nombreuses hospitalisations. C\u2019\u00e9tait l\u2019unique homme de sa vie. Encore aujourd\u2019hui, la blessure n\u2019est pas referm\u00e9e. Il manque toujours beaucoup \u00e0 ses deux filles. Je lui demande si elle pense que son hospitalisation a pu faire \u00e9cho \u00e0 cette p\u00e9riode difficile de sa vie. Elle acquiesce. Quand elle est arriv\u00e9e \u00e0 la clinique, elle ne voulait pas y croire : \u00ab Ce n\u2019est pas moi qui suis ici ! Mais si, c\u2019est la r\u00e9alit\u00e9 ! \u00bb. Pendant qu\u2019elle me parle, j\u2019ai l\u2019impression de voir une femme qui traverse un long cauchemar. J\u2019ai en t\u00eate ma discussion avec le kin\u00e9sith\u00e9rapeute et il m\u2019est difficile de ne pas la projeter dans un sc\u00e9nario qui s\u2019\u00e9ternise encore. Un peu avant la fin de l\u2019entretien, j\u2019aborde le fait que je vais devoir m\u2019absenter plusieurs semaines de la clinique pour r\u00e9viser et passer mes partiels. J\u2019ai appris l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente l\u2019importance de ne pas n\u00e9gliger la liquidation du transfert. En souriant, je lui dis : \u00ab j\u2019esp\u00e8re qu\u2019\u00e0 mon retour mi-janvier, je ne vous verrais pas ! \u00bb Madame Y. me r\u00e9pond : \u00ab Je vous laisserai un petit mot avec \u00e9crit : Je suis sortie<\/i> \u00bb.<\/p>\n


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d.     <\/span>Dernier entretien \u2013 jeudi 22 d\u00e9cembre<\/h4>

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Six semaine et douze entretiens apr\u00e8s ma rencontre avec Madame Y., je me dirige vers sa chambre en soins continus avec le sentiment du devoir accompli. Les terribles angoisses de vide dont j\u2019ai fait l\u2019exp\u00e9rience le premier mois ne sont plus qu\u2019un mauvais souvenir.<\/p>\n

Je suis surpris de trouver la patiente en compagnie de sa fille ain\u00e9e. Je me pr\u00e9sente. Elle propose spontan\u00e9ment de nous laisser seul. Je lui r\u00e9ponds que si sa m\u00e8re le souhaite, elle peut rester. La fille de Madame Y. me fait une tr\u00e8s bonne impression.<\/p>\n

Elle est heureuse des progr\u00e8s rapides et spectaculaires fait ces derni\u00e8res semaines par sa m\u00e8re.<\/p>\n

Elle raconte avoir vraiment eu tr\u00e8s peur que sa m\u00e8re ai perdu la t\u00eate : \u00ab On avait l\u2019impression que tu n\u2019\u00e9tais plus l\u00e0 \u00bb. Elle ajoute que sa m\u00e8re lui a parl\u00e9 d\u2019un entretien que nous avions eu qui avait tout chang\u00e9. Madame Y. en profite pour me remercier :  \u00ab \u00c7a a \u00e9t\u00e9 un d\u00e9clic \u00bb. La complicit\u00e9 entre les deux femmes saute aux yeux. Elles se regardent et \u00e9changent beaucoup.<\/p>\n

Je ne peux m\u2019emp\u00eacher de me demander comment j\u2019avais pu prendre cette femme pour une psychotique pendant plusieurs semaines tant cette sc\u00e8ne de famille me semble apaisante. Nous avons continu\u00e9 \u00e0 discuter une vingtaine de minute avant que je ne quitte la pi\u00e8ce.        <\/p>\n

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B.    <\/span>Synth\u00e8se clinique<\/u><\/a><\/u><\/h2>

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Le compte rendu des douze entretiens conduis avec Madame Y. est dense. Il permet de dresser une s\u00e9miologie assez pr\u00e9cise de la patiente et \u00e9galement de relever plusieurs signes d\u00e9l\u00e9t\u00e8res dans la prise en charge institutionnelle.<\/p>\n


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1.     <\/span>Madame Y.<\/a><\/h3>

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Il me semble pertinent de distinguer deux p\u00e9riodes dans la prise en charge de la malade ; le transfert du service de m\u00e9decine polyvalente vers le service de soins continus en \u00e9tant l\u2019\u00e9l\u00e9ment pivot.<\/p>\n

J\u2019ai commenc\u00e9 \u00e0 travailler avec Madame Y. sur une indication d\u2019alt\u00e9ration de l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9rale. Un syndrome de glissement avait m\u00eame \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9, sans doute \u00e0 raison. La patiente \u00e9tait tr\u00e8s amaigrie. Elle ne s\u2019alimentait presque plus depuis plusieurs semaines et r\u00e9sistait parfois aux soins. Durant nos premiers entretiens, elle restait le plus souvent mutique, son regard en \u00e9tat de sid\u00e9ration \u00e9tait fix\u00e9 sur un mur blanc. Le comportement de la malade \u00e9tait r\u00e9gressif. Elle se laissait nourrir et soigner comme un b\u00e9b\u00e9.<\/p>\n

La patiente para\u00eet \u00e9galement avoir fait l\u2019exp\u00e9rience de plusieurs formes de dissociation : de la d\u00e9r\u00e9alisation d\u2019abord et sur une dur\u00e9e plus longue de la d\u00e9personnalisation. La confusion me para\u00eet \u00e9galement \u00eatre un \u00e9l\u00e9ment central du tableau clinique de Madame Y. Elle se manifestait surtout dans la temporalit\u00e9 et s\u2019est accentu\u00e9 \u00e0 l\u2019approche des f\u00eates de No\u00ebl. Cette perte de rep\u00e8re a sans doute favoris\u00e9 une perte de contact avec la r\u00e9alit\u00e9.  Madame Y., \u00e0 au moins trois reprises, pr\u00e9senta des \u00e9pisodes d\u00e9lirants \u00e0 caract\u00e8res parano\u00efdes. La premi\u00e8re fois, pendant plusieurs heures, elle \u00e9tait persuad\u00e9e que sa plus jeune fille \u00e9tait d\u00e9c\u00e9d\u00e9e. Le personnel, m\u00eame en lui passant cette derni\u00e8re au t\u00e9l\u00e9phone, ne put lui faire entendre raison ; ce qui est l\u2019un des signes sp\u00e9cifiques du d\u00e9lire. Je fus t\u00e9moin du deuxi\u00e8me et du troisi\u00e8me \u00e9pisode quand elle pensait que sa jambe avait \u00e9t\u00e9 d\u00e9j\u00e0 amput\u00e9e et quand elle \u00e9tait persuad\u00e9e que la chirurgie concernait ses deux membres inf\u00e9rieurs. Le deuxi\u00e8me \u00e9pisode m\u2019a d\u2019ailleurs fait penser aux n\u00e9gations d\u2019organes caract\u00e9ristiques du syndrome de Cotard car elle semblait incapable de ressentir l\u2019existence de sa jambe droite.<\/p>\n

Le contenu de nos entretiens laisse aussi appara\u00eetre une forte culpabilit\u00e9. Celle de ne pas pouvoir s\u2019occuper de sa fille ou encore de se laisser aller. Pour finir le tableau clinique \u00e9tait domin\u00e9 par une angoisse de perte qui a progressivement gliss\u00e9 vers une angoisse archa\u00efque de vide.<\/p>\n

Hospitalis\u00e9e au service de m\u00e9decine polyvalente, Madame Y. avait recours \u00e0 des m\u00e9canismes de d\u00e9fense primaires caract\u00e9ristiques des registres limites et psychotiques, domin\u00e9s par le clivage. Le clivage du moi se manifestait dans les \u00e9pisodes dissociatifs et le clivage d\u2019objet dans certaines d\u00e9cisions radicales tel que les refus de soin ou de s\u2019alimenter et dans son rapport aux tiers : les infirmi\u00e8res tr\u00e8s gentilles, les m\u00e9decins n\u00e9gligents ; ses filles merveilleuses, ses filles qui ne donnent jamais de nouvelles. Dans le m\u00eame registre, la patiente avait parfois recours \u00e0 des identifications projectives. J\u2019ai cit\u00e9 cette phrase : \u00ab Vous \u00eates en col\u00e8re \u00bb. Plus radicale encore, Madame Y., a eu plusieurs fois recours au d\u00e9ni comme lors de ses \u00e9pisodes d\u00e9lirants. Enfin, dans un registre plus n\u00e9vrotique, la malade s\u2019est prot\u00e9g\u00e9e en adoptant une position r\u00e9gressive. Ce qui est tr\u00e8s courant dans le cadre des hospitalisations.<\/p>\n

Durant cette premi\u00e8re p\u00e9riode de prise en charge, l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un transfert a \u00e9t\u00e9 difficile. Je pense que Madame Y. avait rapidement investi ma position de psychologue stagiaire car elle n\u2019avait pas tout \u00e0 fait le m\u00eame comportement avec moi qu\u2019avec l\u2019\u00e9quipe. Elle demeurait mutique pendant nos rencontres alors qu\u2019elle \u00e9tait un peu plus bavarde avec l\u2019une des aides-soignantes. Cependant, aucune connexion ne semblait pouvoir s\u2019\u00e9tablir. La malade ne semblait pas vraiment me reconna\u00eetre. Elle ne retenait jamais mon pr\u00e9nom. Chaque fois que je passais le pas de la porte, c\u2019\u00e9tait comme si la rencontre pr\u00e9c\u00e9dente n\u2019avait jamais eu lieu. Si un transfert s\u2019est d\u00e9ploy\u00e9, il s\u2019agit d\u2019un \u00ab transfert par retournement \u00bb[3]<\/span><\/span><\/span><\/a> caract\u00e9ristique des situations limites. \u00ab le sujet vient faire vivre \u00e0 l\u2019analyste ce qu\u2019il n\u2019a pu vivre de son histoire et qui est rest\u00e9 cliv\u00e9 de ses possibilit\u00e9s d\u2019int\u00e9gration \u00bb[4]<\/span><\/span><\/span><\/a>. La patiente me renvoyait son incapacit\u00e9 et sa perte de contr\u00f4le. De plus, j\u2019ai eu le sentiment qu\u2019\u00e0 cette forme de transfert s\u2019ajoutait une \u00ab attaque contre la liaison \u00bb[5]<\/span><\/span><\/span><\/a>.<\/p>\n

En cons\u00e9quence, les premi\u00e8res semaines de la prise en charge, mon contre-transfert \u00e9tait massif. J\u2019ai fait l\u2019exp\u00e9rience d\u2019un sentiment de vide, d\u2019incapacit\u00e9 qui est all\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 me faire remettre en question mes capacit\u00e9s et mes motivations professionnelles. Au final, c\u2019\u00e9tait comme si le sens de ma vie, voir m\u00eame ma propre existence, \u00e9taient attaqu\u00e9s. Il m\u2019\u00e9tait tr\u00e8s p\u00e9nible d\u2019aller voir la patiente. J\u2019appr\u00e9hendais ces instants plusieurs jours \u00e0 l\u2019avance. Et si je ne m\u2019\u00e9tais pas forc\u00e9 \u00e0 verbaliser, \u00e0 la fin de chaque entretien, le rendez-vous suivant, je me serais sans doute d\u00e9sengag\u00e9.<\/p>\n

L\u2019analyse initiale de ces \u00e9l\u00e9ments contre-transf\u00e9rentiels m\u2019avait, au d\u00e9but de la prise en charge, laiss\u00e9 pr\u00e9sager d\u2019une patiente psychotique ou borderline. Et les \u00e9pisodes d\u00e9lirants poussaient dans ce sens. Cependant, j\u2019avais le sentiment que quelque chose ne collait pas. La s\u00e9miologie de Madame Y. emprunte des \u00e9l\u00e9ments \u00e0 plusieurs tableaux cliniques. Tout d\u2019abord, la dissociation est l\u2019un des signes caract\u00e9ristiques du trouble de stress post-traumatique (TSPT). La sid\u00e9ration y est aussi tr\u00e8s fr\u00e9quente.  L\u2019hospitalisation est une situation traumatisante. Elle aurait pu \u00eatre la cause de ces sympt\u00f4mes. Cependant le second signe principal du TSPT, la reviviscence c\u2019est \u00e0 dire le fait de revivre sous la forme de r\u00eaves ou de cauchemars l\u2019\u00e9v\u00e9nement traumatique \u00e9tait, dans son cas, absent. Madame Y. pr\u00e9sentait \u00e9galement plusieurs signes de la d\u00e9pression : la perte d\u2019app\u00e9tit, l\u2019angoisse au premier plan, la culpabilit\u00e9 ou le ralentissement psychomoteur.<\/p>\n

Cependant, le mardi 7 d\u00e9cembre, Madame Y. a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9e. Elle a quitt\u00e9 le service de m\u00e9decine polyvalente dans lequel elle s\u00e9journait depuis le d\u00e9but de son hospitalisation pour le service des soins continus dans lequel les patients qui viennent de subir une intervention sont surveill\u00e9s. Instantan\u00e9ment, la patiente retrouva l\u2019app\u00e9tit et se targua d\u2019un meilleur moral. Les manifestations de l\u2019\u00e9tat d\u00e9pressif s\u2019effac\u00e8rent les premiers. Je trouvais la patiente maquill\u00e9e et bavarde. La culpabilit\u00e9 avait laiss\u00e9 place \u00e0 de l\u2019optimisme et des projets. L\u2019angoisse \u00e9tait devenue ponctuelle. Malgr\u00e9 une amputation, les signes cliniques caract\u00e9ristiques du trauma s\u2019estompaient \u00e9galement. La patiente n\u2019\u00e9tait plus en \u00e9tat de sid\u00e9ration et les \u00e9pisodes dissociatifs s\u2019espa\u00e7aient. Au final, en deux semaines, le tableau clinique de Madame Y. ne pr\u00e9sentait quasiment plus aucun signe clinique psychopathologique. Seule la confusion temporelle persistait. Pour pousser le diagnostic diff\u00e9rentiel, le brutal changement d\u2019humeur de la patiente interroge sur la possibilit\u00e9 d\u2019une syndrome thymique comme une bipolarit\u00e9 ou un trouble borderline. Mais Madame Y. n\u2019a montr\u00e9 ni labilit\u00e9, ni aucun signe de manie ou d\u2019hypomanie. De plus, les m\u00e9canismes de d\u00e9fense les plus primaires tels que le clivage et le d\u00e9ni qui renvoient \u00e0 de tels pathologies avaient \u00e9galement disparus.<\/p>\n

\n<\/p>

Parall\u00e8lement, un transfert typiquement n\u00e9vrotique s\u2019\u00e9tait d\u00e9ploy\u00e9. J\u2019avais endoss\u00e9 le costume du sauveur, du confident, de la personne \u00e0 qui on \u00e9crit un mot. Et de mon c\u00f4t\u00e9, je prenais d\u00e9sormais beaucoup de plaisir \u00e0 venir travailler avec la patiente.<\/p>\n

 <\/h3>\n

La conviction de Madame Y. que l\u2019am\u00e9lioration de son \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral \u00e9tait la cons\u00e9quence de notre entretien du 1er<\/sup> d\u00e9cembre pourrait laisser penser que cet \u00e9v\u00e9nement fut le point de bascule de la prise en charge. Le soutien psychologique dont a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 la patiente a sans nul doute jou\u00e9 un r\u00f4le dans l\u2019embellie de sa condition mais j\u2019ai \u00e9t\u00e9 t\u00e9moin du m\u00eame ph\u00e9nom\u00e8ne pour des patients qui n\u2019avaient pas \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9s par un psychologue. Ils avaient juste chang\u00e9 de service.<\/p>\n

Au final, tout semble indiquer que Madame Y. \u00e9tait comme intoxiqu\u00e9e par le service de m\u00e9decine polyvalente. D\u00e8s que la patiente s\u2019est retrouv\u00e9e \u00e0 bonne distance de l\u2019\u00e9l\u00e9ment pathog\u00e8ne, les sympt\u00f4mes ont disparu.<\/p>\n


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2.     <\/span>Les \u00e9quipes soignantes<\/a><\/h3>

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Pour pouvoir avancer plus avant, je souhaite \u00e9tablir le postulat que le service de m\u00e9decine polyvalente de la Clinique de X. , en tant qu\u2019entit\u00e9 groupale, peut pr\u00e9senter des signes psychopathologiques et qu\u2019au m\u00eame titre que pour un patient, il est possible d\u2019en tirer une s\u00e9miologie.<\/p>\n

Dans ce sens, l\u2019humeur des membres du service de m\u00e9decine polyvalente est toujours \u00e0 l\u2019unisson. Je suis capable de la d\u00e9terminer au contact du premier soignant que je croise. Cette humeur se caract\u00e9rise par son intensit\u00e9 et une forte labilit\u00e9 d\u2019un jour sur l\u2019autre. Elle est le plus souvent d\u00e9pressive et agressive. Les plaintes des infirmier(e)s et des aides-soignant(e)s sont fr\u00e9quentes, lamentations dans lesquelles s\u2019entrem\u00ealent les disfonctionnements institutionnels comme l\u2019absence de la cadre de sant\u00e9 qui a d\u00e9m\u00e9nag\u00e9 son bureau au premier \u00e9tage ou du m\u00e9decin, la difficult\u00e9s des conditions de travail et les probl\u00e8mes personnels. J\u2019ai \u00e9galement eu l\u2019occasion d\u2019assister \u00e0 quelques acc\u00e8s de col\u00e8re \u00e0 faire trembler les murs.<\/p>\n

L\u2019investissement du personnel envers les malades montre les m\u00eames caract\u00e9ristiques. G\u00e9n\u00e9ralement, les m\u00e9decins, les infirmier(e)s et les aides-soignant(e)s semblent peu concern\u00e9s par les patients. L\u2019unique docteur est souvent absent et, selon les dire des personnes hospitalis\u00e9es, il passe peu dans les chambres. Les membres de l\u2019\u00e9quipe effectuent les soins sans trop s\u2019investir \u00e9motionnellement. Comme me l\u2019a dit un jour une infirmi\u00e8re : \u00ab Nous accueillons des malades pour soigner un trouble somatique et les renvoyer chez eux le plus rapidement possible. Peu importe leur \u00e9tat psychologique, ce n\u2019est pas notre travail. \u00bb. Par cons\u00e9quent, les contacts des membres de l\u2019\u00e9quipe soignante avec les patients, voire avec toutes les personnes ext\u00e9rieures au groupe, se limitent au minimum. Pendant la toilette ou les soins, les infirmier(e)s et les aides-soignant(e)s parlent peu. J\u2019ai demand\u00e9 une compote pour Madame Y. dans l\u2019indiff\u00e9rence g\u00e9n\u00e9rale. Les proches des patients traversent les couloirs dans l\u2019ignorance et ils rencontrent beaucoup de difficult\u00e9s \u00e0 trouver des interlocuteurs.<\/p>\n

Parfois, un matin, sans crier gare, l\u2019\u00e9quipe se r\u00e9v\u00e8le tr\u00e8s concern\u00e9e par un cas. Tout le monde semble tr\u00e8s inquiet et empathique. Mais tout cet emballement retombe rapidement comme un souffl\u00e9e. Le lendemain, tous paraissent \u00e0 nouveau indiff\u00e9rents. Dans ces courts moments, de nouveaux affects surgissent au premier plan et je recueille de nombreux t\u00e9moignages. Se manifeste d\u2019abord la culpabilit\u00e9 envers les malades : celle de ne pas pouvoir \u00eatre tout \u00e0 fait honn\u00eate avec eux, de devoir garder secret des diagnostics que le m\u00e9decin refuse d\u2019annoncer. Dans le cas de Madame Y., une aide-soignante m\u2019a avou\u00e9 son d\u00e9gout envers le pied n\u00e9cros\u00e9. La peur de la maltraitance appara\u00eet \u00e9galement. Elle s\u2019accompagne d\u2019un doute visc\u00e9ral au sujet de toutes les proc\u00e9dures et d\u00e9cisions m\u00e9dicales qui sont d\u00e9cid\u00e9es par les m\u00e9decins ou chirurgiens des autres services.<\/p>\n

J\u2019ai \u00e9galement constat\u00e9 un processus assez pervers que je peux qualifier de d\u00e9ni de responsabilit\u00e9. Chaque fois qu\u2019un incident intervient avec un patient, la responsabilit\u00e9 semble incomber \u00e0 ce dernier. A titre d\u2019exemple, lorsque Madame Y. hurla de douleur et de peur pendant ses soins. La cause ne fut pas imput\u00e9e \u00e0 un manque de douceur dans la manipulation de son pied mais \u00e0 un comportement inappropri\u00e9 de la patiente. Elle avait choisi de se rebeller.<\/p>\n

Comme dans tout groupe, la dimension fantasmatique est tr\u00e8s pr\u00e9sente au sein de ce service. Ici, l\u2019id\u00e9al de soin rev\u00eat souvent un caract\u00e8re sombre voir catastrophique. Les pires diagnostics sont souvent envisag\u00e9s. Dans le cas de Madame Y., l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de sa jambe gauche allait \u00eatre amput\u00e9e.<\/p>\n

Les m\u00e9canismes de d\u00e9fense du service de m\u00e9decine polyvalente semblent \u00e9trangement similaires \u00e0 ceux de Madame Y. . Le clivage est le processus dominant. J\u2019ai d\u00e9fini plus haut cette entit\u00e9 comme \u00ab bipolaire \u00bb car deux personnalit\u00e9s totalement oppos\u00e9es et \u00e9tanches l\u2019une \u00e0 l\u2019autre paraissent coexister. En plus de cette manifestation du clivage du moi, les objets d\u2019investissements sont toujours diff\u00e9renci\u00e9s en bon ou mauvais objets. Il y a les bons et les mauvais patients. Il en est de m\u00eame pour les m\u00e9decins, les familles des malades, etc\u2026<\/p>\n

Le d\u00e9ni de r\u00e9alit\u00e9 joue aussi un r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant dans la strat\u00e9gie d\u00e9fensive du service. Chez le m\u00e9decin chef en particulier qui arbore toujours un grand sourire et une d\u00e9contraction totale. A ses yeux tout fonctionne \u00e0 merveille dans ce service o\u00f9 les annonces des diagnostics n\u2019existent pas. Je ne compte pas le nombre de matins o\u00f9 j\u2019ai demand\u00e9 si certains patients rencontraient des difficult\u00e9s psychologiques et o\u00f9 l\u2019\u00e9quipe m\u2019a r\u00e9pondu \u00ab aucun \u00bb. La souffrance psychique chez les personnes hospitalis\u00e9es est pourtant toujours \u00e9vidente et revendiqu\u00e9e par ces derniers.<\/p>\n

Pour finir, la projection semble \u00eatre la modalit\u00e9 de base des rapports \u00e0 autrui. Toutes les pens\u00e9es et les pulsions inacceptables sont d\u00e9plac\u00e9es sur les individus ext\u00e9rieurs au groupe. Ce processus est assez criant notamment \u00e0 l\u2019endroit des psychologues qui font office de r\u00e9cepteurs id\u00e9aux.<\/p>\n

\n<\/p>

Le service m\u00e9decine polyvalente pr\u00e9sente de nombreux dysfonctionnements. Certains d\u00e9coulent directement de l\u2019institution. L\u2019ensemble du personnel s\u2019est d\u2019ailleurs mis en gr\u00e8ve. Mais certains maux tels que la cyclothymie, la perte d\u2019empathie ou le clivage sont sp\u00e9cifiques \u00e0 ce service. Je suis persuad\u00e9 que ce groupe autour duquel j\u2019ai \u00e9volu\u00e9 pendant pr\u00e8s de six mois est profond\u00e9ment malade et que cette situation a aggrav\u00e9 la condition de certains patients comme ce fut la cas avec Madame Y..<\/p>\n


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II.            <\/span><\/span><\/b>Des patients contamin\u00e9s par l\u2019institution<\/span><\/b><\/a><\/p>\n


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Le cas de Madame Y. est assez parlant. Cette femme de soixante-douze ans fut hospitalis\u00e9e en septembre 2022 dans le service de m\u00e9decine polyvalente pour une br\u00fblure au pied. Il s\u2019agissait d\u2019une personne de caract\u00e8re, ind\u00e9pendante et curieuse, qui s\u2019occupait d\u2019une fille en situation de handicap et qui avait, pour cette situation, su trouver des dispositifs ad\u00e9quats pour l\u2019accompagner. Malgr\u00e9 une intervention chirurgicale rapide, son \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral se d\u00e9grada. Elle cessa de s\u2019alimenter et perdu de nombreux kilos. Apr\u00e8s quelques semaines, elle commen\u00e7a \u00e0 pr\u00e9senter des signes de confusion et d\u00e9clencha plusieurs \u00e9pisodes d\u00e9lirants. Des examens \u00e9taient r\u00e9guli\u00e8rement effectu\u00e9s mais la patiente ne montrait aucun signe d\u2019infection. D\u00e9but d\u00e9cembre, l\u2019amputation de son pied droit fut finalement d\u00e9cid\u00e9e et la malade fut transf\u00e9r\u00e9e dans un autre service. Instantan\u00e9ment, un miracle se produisit. Madame Y. retrouva subitement l\u2019app\u00e9tit et sorti du silence. Rapidement, elle reprit contact avec le r\u00e9el. Cette situation, je l\u2019ai constat\u00e9 sur plusieurs autres patients. Le sc\u00e9nario est toujours identique. Un malade est admis aux urgences. Il int\u00e8gre dans la foul\u00e9e le service de m\u00e9decine polyvalente. Le pronostic de l\u2019hospitalisation est g\u00e9n\u00e9ralement de quelques jours. Assez rapidement, le patient commence \u00e0 d\u00e9cliner physiquement. Il cesse de s\u2019alimenter, pr\u00e9sente une baisse d\u2019activit\u00e9 psychomotrice et communique de moins en moins. Inexplicablement, des troubles cognitifs et des \u00e9pisodes psychotiques font leur apparition. Pr\u00e9occup\u00e9s par la d\u00e9gradation de son \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, les m\u00e9decins ou les chirurgiens ne veulent plus prendre le risque d\u2019op\u00e9rer. Plusieurs semaine apr\u00e8s son entr\u00e9e dans la clinique, le psychologue est appel\u00e9 \u00e0 la rescousse et d\u00e9couvre un patient l\u00e9thargique.<\/p>\n

Ma position de psychologue stagiaire, en extra-territorialit\u00e9, et les nombreux entretiens partag\u00e9s avec les malades m\u2019ont intimement convaincu que le service de m\u00e9decine polyvalente de la Clinique de X. est en grande partie responsable du glissement de certains patients. Pour tenter d\u2019expliquer le plus finement possible cette situation n\u00e9faste, je fais le choix de d\u00e9velopper dans un premier temps plusieurs concepts th\u00e9oriques qui seront n\u00e9cessaires dans un second temps pour articuler mon raisonnement.<\/p>\n


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A.   <\/span>Des patients en situation d\u2019urgence somatique tr\u00e8s fragilis\u00e9s<\/u><\/a><\/u><\/h2>

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Au m\u00eame titre qu\u2019un organisme fragilis\u00e9 ou pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s aura plus de risques d\u2019\u00eatre infect\u00e9 par un virus ou une bact\u00e9rie, un individu affaibli sera plus enclin \u00e0 \u00eatre d\u00e9stabilis\u00e9 psychologiquement. Ce fait est d\u2019ailleurs largement \u00e9tabli dans les ph\u00e9nom\u00e8nes d\u2019emprise sectaire dans lesquels des individus psychologiquement fragilis\u00e9s vont plus facilement adh\u00e9rer.<\/p>\n

Bien qu\u2019elle soit banalis\u00e9e dans notre soci\u00e9t\u00e9, \u00e0 bien des \u00e9gards, l\u2019hospitalisation demeure un \u00e9v\u00e9nement singulier qui va souvent \u00e9branler les fondations de la personne concern\u00e9e.  <\/p>\n


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1.     <\/span>R\u00e9actions fr\u00e9quentes \u00e0 la maladie<\/a><\/h3>

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L\u2019apparition de la maladie chez un individu est un bouleversement. Elle vient attaquer l\u2019int\u00e9grit\u00e9 physique du sujet et laisse planer la menace de la mort. Face \u00e0 cette situation, le malade va devoir s\u2019adapter et plusieurs processus[6]<\/span><\/span><\/span><\/a> peuvent appara\u00eetre.<\/p>\n

La r\u00e9action la plus courante \u00e0 l\u2019hospitalisation est l\u2019anxi\u00e9t\u00e9. Elle r\u00e9sulte d\u2019une menace directe et imminente sur l\u2019int\u00e9grit\u00e9 du Moi. Elle est g\u00e9n\u00e9ralement le signe d\u2019une adaptation normale du patient \u00e0 sa nouvelle condition. Dans certains cas, l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 peut devenir pathologique.<\/p>\n

Une deuxi\u00e8me r\u00e9action fr\u00e9quemment observ\u00e9e est la r\u00e9gression.  Elle se traduit par une r\u00e9duction des int\u00e9r\u00eats, un \u00e9gocentrisme, une d\u00e9pendance accrue vis-\u00e0-vis des proches et de l\u2019\u00e9quipe soignante et l\u2019apparition d\u2019un mode de pens\u00e9e magique comme la croyance en la toute-puissance des m\u00e9decins. S\u2019il n\u2019est pas mod\u00e9r\u00e9, ce m\u00e9canisme de d\u00e9fense peut inhiber l\u2019investissement du malade dans le processus th\u00e9rapeutique et r\u00e9duire consid\u00e9rablement son pouvoir d\u2019agir. Pour \u00e9viter cela, l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale doit savoir temp\u00e9rer la r\u00e9gression.<\/p>\n

Bien que fr\u00e9quentes, les r\u00e9actions suivantes d\u2019un sujet face \u00e0 la maladie sont plus nuisibles car elles reposent sur des processus plus archa\u00efques.<\/p>\n

Chez certaines personnes hospitalis\u00e9es, on constate des attitudes de minimisation, de n\u00e9gation et de refus de la maladie. S\u2019appuyant sur des m\u00e9canismes de d\u00e9fense tels que la d\u00e9n\u00e9gation ou pire le d\u00e9ni, les malades peuvent aller jusqu\u2019\u00e0 refuser l\u2019existence de la maladie et l\u2019hospitalisation.<\/p>\n

De plus, face \u00e0 cet \u00e9v\u00e8nement qui menace l\u2019int\u00e9grit\u00e9 du Moi, les r\u00e9actions narcissiques sont aussi courantes. Elles peuvent \u00eatre de deux ordres. Dans le meilleur des cas, l\u2019int\u00e9r\u00eat soudain port\u00e9 par l\u2019entourage envers le sujet peut devenir un motif de satisfaction et renforcer son narcissisme. Mais inversement, d\u2019autres malades peuvent traverser une exp\u00e9rience marqu\u00e9e par le sentiment de rejet. Ils courent alors le risque de d\u00e9velopper une faille narcissique.<\/p>\n

Il appara\u00eet alors un danger r\u00e9el de r\u00e9action d\u00e9pressive. Cette derni\u00e8re peut \u00eatre manifeste. Le malade fait l\u2019exp\u00e9rience de sentiments de d\u00e9valorisation et de fatalit\u00e9. Mais les r\u00e9actions d\u00e9pressives sont parfois masqu\u00e9es par des plaintes en particulier somatiques.<\/p>\n

Pour finir, l\u2019apparition de la maladie peut \u00e9galement engendrer des r\u00e9actions violentes marqu\u00e9es par des attitudes agressives et pers\u00e9cutives. Menac\u00e9, le patient a le sentiment qu\u2019on lui veut du mal. Le registre d\u00e9fensif est ici projectif.<\/p>\n


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2.     <\/span>Une exp\u00e9rience traumatique<\/a><\/h3>

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Dans certains cas, l\u2019hospitalisation et la d\u00e9couverte de la maladie est tellement violente qu\u2019elle peut rev\u00eatir un caract\u00e8re traumatique qui va profond\u00e9ment r\u00e9organiser le psychisme de l\u2019individu. Madame Y. fut admise pour une br\u00fblure mais nous pouvons supposer que la vision de son pied qui se n\u00e9crosait de plus en plus au point de susciter le d\u00e9gout des aides-soignantes ait pu \u00eatre traumatisante. Plusieurs psychanalystes se sont int\u00e9ress\u00e9s aux cons\u00e9quences des situations traumatiques sur le psychisme.<\/p>\n

Dans \u00ab L\u2019homme Mo\u00efse \u00bb[7]<\/span><\/span><\/span><\/a>, Freud d\u00e9crit un lien entre le traumatisme et l\u2019inscription d\u2019une faille narcissique pouvant entrainer des atteintes du Moi. Il \u00e9voque un destin n\u00e9gatif du traumatisme qui jouerait un r\u00f4le d\u00e9sorganisateur, cr\u00e9ant une enclave dans le psychisme, un \u00ab \u00e9tat dans l\u2019\u00e9tat \u00bb, un v\u00e9ritable clivage qui emp\u00eacherait toute transformation processuelle. Ce lien entre traumatisme, narcissisme et clivage fait par Freud sur la fin de sa vie n\u2019est sans doute pas \u00e9tranger aux travaux de Ferenczi qui s\u2019\u00e9tait sp\u00e9cialis\u00e9 dans les cas difficiles. Pour ce dernier, confront\u00e9 \u00e0 une situation traumatisante qu\u2019il ne peut \u00e9laborer, un sujet va avoir recours \u00e0 des m\u00e9canismes de survie[8]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Le premier \u00e0 \u00eatre d\u00e9ploy\u00e9 est la fragmentation ou \u00ab clivage auto-narcissique \u00bb c\u2019est \u00e0 dire un clivage du Moi qui va avoir pour effet d\u2019 \u00ab atomiser la psych\u00e9 \u00bb, de la diviser en plusieurs fragments. Pour Ferenczi, ce m\u00e9canisme poss\u00e8de trois avantages. La cr\u00e9ation d\u2019une surface psychique plus grande peut garantir une d\u00e9charge affective accrue. La victime est mieux arm\u00e9e pour encaisser le choc. L\u2019abandon de la perception unifi\u00e9e fait \u00e9galement dispara\u00eetre la souffrance. En effet, l\u2019activit\u00e9 de pens\u00e9e et les investissements de la r\u00e9alit\u00e9 sont temporairement mis en veille pour ne plus impacter le sujet. Enfin, la multiplicit\u00e9 des fragments autorise une plus grande adaptabilit\u00e9.<\/p>\n

En contrepartie, le \u00ab clivage auto-narcissique \u00bb engendre deux personnalit\u00e9s. Une premi\u00e8re qui continue de vivre comme si le traumatisme n\u2019\u00e9tait jamais advenu et une seconde inerte et mortifi\u00e9e. Ce m\u00e9canisme de survie peut cr\u00e9er une personnalit\u00e9 sans \u00e2me par disqualification des sentiments, du v\u00e9cu et du ressenti. S\u2019il s\u2019av\u00e9rait que Madame Y. ait v\u00e9cu son hospitalisation comme une situation traumatisante, les travaux de S. Ferenczi donneraient de bonnes explications aux \u00e9pisodes de confusions, de dissociations et de d\u00e9lire de pertes d\u2019organe de Madame Y.<\/p>\n


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3.     <\/span>Une rupture sociale<\/a><\/h3>

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Quand un individu est hospitalis\u00e9, il quitte son habitation et son entourage pour s\u2019installer, pour une dur\u00e9e parfois ind\u00e9termin\u00e9e, dans une petite chambre aux murs blancs. Souvent brutalement, tous ses rep\u00e8res, toutes ses routines et toutes ses interactions sociales lui sont retir\u00e9es. L\u2019hospitalisation concr\u00e9tise donc une rupture.<\/p>\n

\u00ab La maison appartient \u00e0 ce qu\u2019Anzieu d\u00e9finit comme des signifiants-formels, ces repr\u00e9sentations de configurations du corps et des objets dans l\u2019espace qui favorisent l\u2019\u00e9tablissement des limites entre espace interne et externe \u00bb[9]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Elle renvoie \u00e0 la relation primordiale m\u00e8re enfant, au \u00ab Moi peau \u00bb[10]<\/span><\/span><\/span><\/a>, cette \u00ab barri\u00e8re qui prot\u00e8ge contre la p\u00e9n\u00e9tration des avidit\u00e9s et des agressions d\u2019autrui \u00bb et par extension au concept d\u2019enveloppe psychique dont la fonction contenante et symbolisante consiste \u00e0 transformer par le jeu de l\u2019identification projective les \u00e9l\u00e9ments bruts en \u00e9l\u00e9ments de pens\u00e9e. Plus encore, la maison rev\u00eat une dimension groupale[11]<\/span><\/span><\/span><\/a>, celle de la famille et des interactions entre ses membres.<\/p>\n

Lorsque Madame Y. fut conduite aux urgences et hospitalis\u00e9e dans une chambre du service de m\u00e9decine polyvalente, les fonctions de maintenance et contenance du foyer ne purent plus remplir leur r\u00f4le de soutien et de transformation. Les limites entre le dedans et le dehors ont potentiellement \u00e9t\u00e9 mises \u00e0 mal. Lors d\u2019une hospitalisation pour atteinte somatique o\u00f9 le sujet est confront\u00e9 \u00e0 une attaque sur l\u2019int\u00e9grit\u00e9 du corps, on peut m\u00eame s\u2019interroger sur l\u2019emboitement des cadres[12]<\/span><\/span><\/span><\/a> contenants, des peaux, soumis \u00e0 des effractions : ici la perte du domicile, le pied brul\u00e9, enfin la menace sur le Moi. Dans une telle situation de crise, l\u2019hospitalisation doit jouer un r\u00f4le transitionnel en proposant un contenant de substitution. Si ce n\u2019est pas le cas, il y a un risque que les cadres s\u2019effondrent en cha\u00eene ouvrant la porte \u00e0 une crise aig\u00fce.<\/p>\n

Pour poursuivre, dans une approche groupale, les patients hospitalis\u00e9s se retrouvent temporairement \u00ab orphelins \u00bb de leur groupe familiale. A l\u2019image de l\u2019enveloppe psychique, ce dernier joue \u00e9galement les fonctions de contenance et de symbolisation. L\u2019appareil psychique groupal chez R. Ka\u00ebs[13]<\/span><\/span><\/span><\/a> ou l\u2019appareil psychique familiale chez A. Ruffiot[14]<\/span><\/span><\/span><\/a> permettent \u00e0 chaque membre de transformer les affects et les repr\u00e9sentations \u00e0 forte charge pulsionnelle en contenus \u00e9labor\u00e9s et acceptables par la conscience. Dans ce moment de crise, les malades ne peuvent plus avoir recours au soutien et \u00e0 l\u2019\u00e9tayage propos\u00e9s par le cadre familiale et ils courent le risque de voir leur souffrance, en d\u00e9ficit de symbolisation, incorpor\u00e9 dans l\u2019inconscient tel des d\u00e9bris, des \u00e9l\u00e9ments cliv\u00e9s. Pour que ce travail puisse \u00eatre \u00e9labor\u00e9, l\u2019institution a le devoir d\u2019int\u00e9grer le patient dans une nouvelle entit\u00e9 groupale, la sienne.<\/p>\n

Cette transition n\u2019est \u00e9videmment pas imm\u00e9diate et il n\u2019est pas rare de constater des r\u00e9actions parano\u00efdes chez un sujet au moment d\u2019int\u00e9grer un nouveau groupe[15]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Ces manifestations disparaissent instantan\u00e9ment une fois que le patient se sent \u00e0 l\u2019aise dans son nouvel environnement groupal. Ce qui pose question dans le cas de Madame Y., c\u2019est que les r\u00e9actions parano\u00efdes n\u2019ont jamais disparu dans le service de m\u00e9decine polyvalente, comme si cette femme n\u2019\u00e9tait jamais parvenue \u00e0 y trouver sa place.<\/p>\n

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Ces diff\u00e9rents arguments soulignent \u00e0 quel point un individu hospitalis\u00e9 est fragilis\u00e9 physiquement et psychologiquement. Ils montrent \u00e9galement comment l\u2019hospitalisation peut, gr\u00e2ce \u00e0 sa structure institutionnelle, rem\u00e9dier \u00e0 la souffrance en proposant une contenance et un \u00e9tayage.<\/p>\n


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B.    <\/span>Th\u00e9ories g\u00e9n\u00e9rales du groupe<\/u><\/a><\/u><\/h2>

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\u00c0 la fin de notre entretien du 1er<\/sup> d\u00e9cembre, Madame Y., qui n\u2019avait jamais \u00e9t\u00e9 aussi \u00e9veill\u00e9e et lucide jusque-l\u00e0, mit en cause le fonctionnement de l\u2019institution. Lors de nos rencontres, jamais elle ne critiqua individuellement les infirmier(e)s ou les aides-soignant(e)s pour qui elle semblait avoir de la sympathie. Selon la patiente, le probl\u00e8me \u00e9tait groupal. Quelque chose qu\u2019elle n\u2019arrivait pas d\u00e9finir \u00e9tait d\u00e9faillant.<\/p>\n

Dans un premier temps, pour pouvoir comprendre les manifestations d\u00e9l\u00e9t\u00e8res du service sur les sujets hospitalis\u00e9s, il me semble n\u00e9cessaire de s\u2019arr\u00eater sur la notion de groupe telle qu\u2019elle a \u00e9t\u00e9 conceptualis\u00e9e en psychologie sociale et en psychanalyse.<\/p>\n


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1.     <\/span>Le groupe en psychologie sociale<\/a><\/h3>

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Les premi\u00e8res th\u00e9orisations sur le groupe en psychologie datent des ann\u00e9es 1930. A cette \u00e9poque, le courant dominant est le behaviorisme, un paradigme scientifique qui s\u2019attache \u00e0 comprendre les comportements \u00e0 partir d\u2019un sch\u00e9ma stimulus \u2013 r\u00e9ponse. M\u00eame si la subjectivit\u00e9 est totalement proscrite de ces recherches en psychologie sociale exp\u00e9rimentale, certaines conclusions apportent un \u00e9clairage int\u00e9ressant sur la dynamique de groupe et permettent d\u2019expliquer le sentiment d\u2019exclusion que certains patients et moi avons ressentis au sein du service de m\u00e9decine polyvalente.<\/p>\n

Les travaux initiaux qui eurent le plus grand retentissement et la plus grande p\u00e9rennit\u00e9 sont ceux de K. Lewin. En s\u2019inspirant du mod\u00e8le des sciences physiques sur les champs de forces et de la psychologie gestalt, il formule la \u00ab\u00a0th\u00e9orie du champ\u00a0\u00bb[16]<\/span><\/span><\/span><\/a> qui vise \u00e0 mod\u00e9liser la conduite des individus en groupe selon le r\u00e9sultat de multiples forces, positives et n\u00e9gatives, internes et externes. Il existerait une interd\u00e9pendance entre les membres du groupe et entre les variables qui interviennent au fonctionnement du groupe[17]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Ce qui me semble pertinent en rapport au service de m\u00e9decine polyvalente est que selon Lewin tout groupe fonctionne selon un \u00e9quilibre quasi stationnaire et r\u00e9siste \u00e0 tout changement autre que des variations autour de cet \u00e9quilibre. En somme, pour un \u00e9l\u00e9ment ext\u00e9rieur, il est quasiment impossible d\u2019induire un changement. Cette r\u00e9sistance, je l\u2019ai ressentie tout au long de mon stage \u00e0 la clinique X. Chaque fois que je pensais que certaines de mes id\u00e9es sur la prise en charge psychologique des patients avaient un tant soit peu gagner du terrain, je constatais le lendemain que tout avait \u00e9t\u00e9 balay\u00e9 d\u2019un revers de main. De m\u00eame, les conclusions des r\u00e9unions d\u2019\u00e9thique et les plaintes de l\u2019entourage des malades dont certaines ont \u00e9t\u00e9 judiciaris\u00e9es ne paraissaient pas pouvoir induire le moindre changement dans la dynamique du service.<\/p>\n

En 1958, Fritz Heider[18]<\/span><\/span><\/span><\/a> propose le concept d\u2019attribution causale. Tous les individus inf\u00e8reraient des causes \u00e0 partir d\u2019\u00e9v\u00e8nements et de comportements observ\u00e9s. L\u2019homme de la rue se comporte comme un scientifique spontan\u00e9. Il observe son environnement, pose des hypoth\u00e8ses et en tire des conclusions. Heider distingue deux types de causes : les causes internes (dispositions, traits de personnalit\u00e9) et les causes externes (situations). Plusieurs biais d\u2019attributions causales ont \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence dont l\u2019erreur ultime d\u2019attribution (Pettigrew, 1979) parfois appel\u00e9 biais pro-endogroupe ou ethnocentrisme. Au sein d\u2019un groupe, les succ\u00e8s seront plus facilement attribu\u00e9s \u00e0 des causes internes et les \u00e9checs \u00e0 des causes externes. Inversement, pour les \u00e9l\u00e9ments ext\u00e9rieurs au groupe, les succ\u00e8s seront attribu\u00e9s \u00e0 des causes externes et les \u00e9checs \u00e0 des causes internes. Concr\u00e8tement, lorsque le service est en \u00e9chec avec un patient, la cause est situationnelle et la responsabilit\u00e9 est imput\u00e9e aux mauvaises dispositions du malade.<\/p>\n

De nos jours, l\u2019approche dominante en psychologie sociale est la th\u00e9orie de l\u2019identit\u00e9 sociale d\u00e9velopp\u00e9e par H. Tajfel[19]<\/span><\/span><\/span><\/a> qui tend \u00e0 expliquer les facteurs d\u00e9terminants des conflits intergroupes. Cette th\u00e9orie int\u00e8gre trois processus fondamentaux : la cat\u00e9gorisation sociale, l\u2019auto-\u00e9valuation et la comparaison sociale intergroupe. La cat\u00e9gorisation sociale ordonne l\u2019environnement et cr\u00e9e des groupes. Ces derniers fournissent \u00e0 leurs membres une identification appel\u00e9e \u00ab identit\u00e9 sociale \u00bb que nous pouvons d\u00e9finir comme \u00ab une partie du concept de soi qui provient de la conscience qu\u2019a l\u2019individu d\u2019appartenir \u00e0 un groupe social, ainsi que la valeur et la signification \u00e9motionnelle qu\u2019il attache \u00e0 cette appartenance \u00bb[20]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Les individus essaient de se cr\u00e9er une identit\u00e9 sociale positive en favorisant leur groupe qu\u2019ils consid\u00e8rent comme le meilleur (biais pro-endogroupe). Pour r\u00e9sumer, les individus maintiennent, en partie, l\u2019estime d\u2019eux- m\u00eames en s\u2019identifiant \u00e0 des groupes et en croyant que ces groupes sont meilleurs que les autres. Ce processus serait l\u2019une des principales causes des pr\u00e9jug\u00e9s et de la cr\u00e9ation de st\u00e9r\u00e9otypes.<\/p>\n

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Dans le groupe et l\u2019inconscient, D. Anzieu a vivement critiqu\u00e9 ces th\u00e9ories qu\u2019il qualifie de sociom\u00e9triques du fait de leur mesurabilit\u00e9. Selon lui, elles sont trop ancr\u00e9es dans le behaviorisme de Watson et elles omettent tout ce qui se passe entre le stimulus et la r\u00e9ponse. Cependant, elles ont le m\u00e9rite de d\u00e9finir les orientations g\u00e9n\u00e9rales des comportements groupaux. Elles permettent de comprendre pourquoi le service de m\u00e9decine polyvalente, malgr\u00e9 des dysfonctionnements \u00e9vident et le mal-\u00eatre de ses membres, para\u00eet fig\u00e9 et pourquoi il n\u2019accepte les aides ext\u00e9rieures qui pourraient le soulager. Les concepts d\u2019attribution causale et de biais pro-endogroupe expliquent \u00e9galement la discrimination que les psychologues et les patients subissent.<\/p>\n


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2.     <\/span>Le groupe en psychanalyse<\/a><\/h3>

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De son c\u00f4t\u00e9, la psychanalyse permet de comprendre les processus internes \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans les groupes. L\u00e0 o\u00f9 la psychologie sociale aura une vis\u00e9e de pr\u00e9vention primaire organisationnelle, la psychanalyse se pose \u00e0 la fois au niveau de l\u2019individu et de l\u2019ensemble. Elle me para\u00eet dans ce sens plus \u00e0 m\u00eame de s\u2019appliquer \u00e0 toutes les formes de pr\u00e9ventions. M\u00eame si, \u00e0 l\u2019origine, la psychanalyse est avant tout une science de l\u2019inconscient, ses penseurs ont toujours envisag\u00e9 l\u2019individu comme un \u00eatre social. Dans Totem et Tabou[21]<\/span><\/span><\/span><\/a>, Freud instaure le concept de \u00ab horde primitive \u00bb comme organisateur de la structure psychique interne mais \u00e9galement des groupes sociaux. Comme l\u2019individu, ces derniers seraient organis\u00e9s autour des tabous de l\u2019inceste et du parricide. Le complexe d\u2019\u0152dipe constituerait ainsi le noyau de la culture.  Toujours selon Freud[22]<\/span><\/span><\/span><\/a>, la coh\u00e9sion d\u2019un groupe s\u2019appuie sur le m\u00e9canisme de l\u2019identification de ses membres au m\u00eame id\u00e9al du Moi. Et la vie sociale implique pour chaque individu une limitation de ses pulsions de vie, la frustration du d\u00e9sir. Par cons\u00e9quence, le groupe cr\u00e9e du refoulement, du sympt\u00f4me et aussi de la violence[23]<\/span><\/span><\/span><\/a>.<\/p>\n

Les travaux de D. Anzieu sur le groupe m\u2019ont particuli\u00e8rement int\u00e9ress\u00e9 car ils m\u2019ont permis de mieux comprendre ce qui ne fonctionnait pas dans le service de m\u00e9decine polyvalente.  Selon lui, tout groupe est ordonn\u00e9 autour de cinq organisateurs inconscients. Premi\u00e8rement, la rencontre entre plusieurs individus mobilise toujours les fantasmes personnels conscients et inconscients de ces derniers. Porteurs de d\u00e9sirs refoul\u00e9s, ces fantasmes provoquent autant la r\u00e9pulsion que la fascination. Certains fantasmes vont provoquer l\u2019adh\u00e9sions d\u2019autres membres partageant souvent inconsciemment les m\u00eames d\u00e9sirs. On parle alors de \u00ab r\u00e9sonance fantasmatique \u00bb[24]<\/span><\/span><\/span><\/a> au sein du groupe dans lequel les diff\u00e9rents membres vont prendre les positions incluses dans le sc\u00e9nario du fantasme originel du porteur. Au final le fantasme personnel d\u2019un des membres va jouer le r\u00f4le d\u2019organisateur du groupe.<\/p>\n

Le deuxi\u00e8me organisateur est l\u2019imago, celle du chef qui assure le lien groupal. Reprenant les travaux de W. Bion[25]<\/span><\/span><\/span><\/a>, cet imago pourrait prendre trois facettes : celle de la bonne m\u00e8re qui soigne, celle de la mauvaise m\u00e8re bivalente et, potentiellement, celle de la m\u00e8re phallique. L\u2019imago permet d\u2019assurer de fa\u00e7on durable la stabilit\u00e9 du groupe mais peut \u00e9galement \u00eatre remplac\u00e9 entrainant dans la foul\u00e9e le d\u00e9sordre.<\/p>\n

Le troisi\u00e8me organisateur correspond aux fantasmes originaires. Ces derniers permettent au groupe d\u2019acqu\u00e9rir des syst\u00e8mes d\u2019oppositions plus \u00e9labor\u00e9s que la bivalence introduite par l\u2019imago : contenant \u2013 contenu avec les fantasmes intra-ut\u00e9rins, acteur \u2013 observateur avec les fantasmes de sc\u00e8nes primitives, actif \u2013 passif avec les fantasmes de castrations et initiateur-initi\u00e9 avec les fantasmes de s\u00e9ductions. On pourrait dire que les fantasmes originaires apportent plus d\u2019homomorphie et de flexibilit\u00e9 au groupe. Les appareils psychiques individuels peuvent \u00eatre reconnus dans leur alt\u00e9rit\u00e9 vu que tous partagent une origine commune. Ils permettent \u00e9galement aux membres d\u2019occuper diff\u00e9rentes positions au sein du sc\u00e9nario fantasmatique.<\/p>\n

Comme pressenti par Freud, le quatri\u00e8me organisateur, le complexe d\u2019\u0152dipe, fournit au groupe sa structure topique dont une instance r\u00e9gulatrice : un surmoi groupal. R. Ka\u00ebs \u00e9voque un r\u00f4le \u00ab m\u00e9ta-organisateur \u00bb[26]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Il est presque toujours pr\u00e9sent dans le groupe familiale. Son incidence est plus discut\u00e9e dans les autres groupes.<\/p>\n

Pour finir, D. Anzieu sp\u00e9cifie un dernier organisateur : l\u2019enveloppe psychique groupale. La m\u00e9taphore du groupe comme corps et de ses individualit\u00e9s comme membres est fr\u00e9quente. Mais plus g\u00e9n\u00e9ralement, l\u2019analyste explique que tout appareil psychique, qu\u2019il soit individuel ou groupal, ressent le besoin de s\u2019incarner dans un contenant qui le prot\u00e8ge et pose les limites des \u00e9changes avec l\u2019ext\u00e9rieur. Il fait \u00e9videmment r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 ses travaux \u00e9voqu\u00e9s en supra sur le Moi Peau. Cette enveloppe psychique groupale, en d\u00e9finissant les contours d\u2019un dedans et d\u2019un dehors, se pose \u00e9galement comme objet transitionnel qui permet la transformation.<\/p>\n

Selon R. Ka\u00ebs, \u00ab le groupe et le lien groupal s\u2019organisent \u00e0 travers la fiction efficace d\u2019un appareil psychique groupal, dont la fonction est de transformer et de lier les formations psychiques des membres du groupe, en mobilisant un organisateur structural inconscient tel que les groupes psychiques \u00bb[27]<\/span><\/span><\/span><\/a>. L\u2019appareil psychique groupal est le lieu de circulation, de symbolisation et de transmission des objets psychiques internes des membres : affects, imagos, repr\u00e9sentations, fantasmes individuels et originaires, pulsions ou encore interdits. Il fonctionne selon deux modalit\u00e9s d\u2019assemblage : l\u2019une est isomorphique c\u2019est \u00e0 dire qu\u2019il s\u2019\u00e9tablit une correspondance imaginaire entre l\u2019espace du groupe et l\u2019espace intrapsychique, l\u2019autre homomorphique s\u2019\u00e9tablit sur la similitude et la diff\u00e9rence entre les espaces psychiques. Plusieurs \u00e9l\u00e9ments de cette th\u00e9orie me paraissent pertinents dans le cadre de ce travail. Certains objets psychiques sont d\u00e9crits par l\u2019auteur comme n\u00e9gatifs. Nous pouvons citer les deuils, les exp\u00e9riences de v\u00e9cu non v\u00e9cus, la honte ou encore les objets perdus. Ces objets poss\u00e8dent une charge libidinale forte. Ils sont \u00e9nergivores et surtout ne peuvent ni se lier ni \u00eatre transform\u00e9s. Les objets n\u00e9gatifs demeurent en souffrance de symbolisation. Enfin, en marge du concept d\u2019appareil psychique groupal, l\u2019analyste parle \u00ab de pacte d\u00e9n\u00e9gatif \u00bb quand tous les membres d\u2019un groupe sont contraints de d\u00e9nier une situation sous la forme d\u2019un pacte inconscient. Ce silence est rendu n\u00e9cessaire pour assurer la continuit\u00e9 des investissements et des b\u00e9n\u00e9fices li\u00e9s \u00e0 l\u2019entit\u00e9 groupale. R. Ka\u00ebs \u00e9crit que certaines institutions sont donc fond\u00e9es sur un \u00ab laisser de c\u00f4t\u00e9 \u00bb, sur un reste, un objet brut en souffrance de symbolisation.<\/p>\n

Le dernier cadre th\u00e9orique psychanalytique que je souhaite aborder est propos\u00e9 par l\u2019analyste argentin J. Bleger qui a beaucoup travaill\u00e9 sur le groupe institutionnel[28]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Ce dernier pose l\u2019hypoth\u00e8se que dans tous rapports interindividuels, il existe deux niveaux de relation. Le premier, que nous constatons au quotidien, est la sociabilit\u00e9 par interaction qui se caract\u00e9rise comme son nom l\u2019indique par des \u00e9changes de paroles, des comportements etc\u2026 Le second niveau est paradoxalement \u00ab une non-relation, un arri\u00e8re fond d\u2019indiff\u00e9renciation \u00bb[29]<\/span><\/span><\/span><\/a>. C\u2019est une matrice de base que je rapprocherais du concept ph\u00e9nom\u00e9nologique de corpor\u00e9it\u00e9 basale. Bleger le nomme sociabilit\u00e9 syncr\u00e9tique. Il cite l\u2019exemple d\u2019une m\u00e8re et de son fils assis dans une m\u00eame pi\u00e8ce. Elle regarde la t\u00e9l\u00e9vision et lui est en train de jouer. Ils n\u2019ont aucune interaction. Lorsque la m\u00e8re quitte subitement la pi\u00e8ce, l\u2019enfant paniqu\u00e9 sort la rejoindre. Leur relation est donc bas\u00e9e sur un processus \u00e0 priori. Pour l\u2019auteur, dans un groupe, il s\u2019installe naturellement un clivage entre ces deux niveaux de sociabilit\u00e9 afin d\u2019\u00e9viter qu\u2019ils n\u2019entrent en relation. Dans le cas inverse, la rupture du clivage laisse appara\u00eetre les niveaux syncr\u00e9tiques, archa\u00efques, dans lesquels les individualit\u00e9s sont indiff\u00e9renci\u00e9s. Cela co\u00efncide g\u00e9n\u00e9ralement avec un moment de crise. Par extension, le psychanalyste d\u00e9finit une identit\u00e9 groupale constitu\u00e9e par ces deux niveaux. Une premi\u00e8re identit\u00e9 est donn\u00e9e par le travail effectu\u00e9 en commun. Elle cr\u00e9e les r\u00e8gles et les comportements propre au groupe. La seconde identit\u00e9 est appel\u00e9e identit\u00e9 groupale syncr\u00e9tique.  A ce niveau, chacun des sujets n\u2019a d\u2019identit\u00e9 que par son appartenance au groupe. Plus le sentiment d\u2019appartenance au groupe est fort, plus l\u2019identit\u00e9 groupale syncr\u00e9tique est forte. Selon J. Bleger, d\u00e8s qu\u2019un groupe s\u2019institutionnalise en posant des r\u00e8gles fixes, il tend \u00e0 prioriser son existence au d\u00e9pend des objectifs pour lesquels il a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9. Il r\u00e9siste aux changements et concentre son \u00e9nergie au maintien du clivage entre les deux niveaux dans le but d\u2019immobiliser la sociabilit\u00e9 syncr\u00e9tique qui correspond \u00e0 la partie psychotique du groupe. Au final, une institution th\u00e9rapeutique tel que la Clinique de X. se transforme fatalement en organisation non-th\u00e9rapeutique. J. Bleger parle d\u2019un ph\u00e9nom\u00e8ne de bureaucratisation car \u00ab les moyens se transforment en fins \u00bb. Il ajoute \u00e9galement que les organisations ont tendance \u00e0 maintenir la m\u00eame structure que le probl\u00e8me qu\u2019elles essaient de solutionner. Par exemple, les institutions de soins finissent par acqu\u00e9rir les m\u00eames caract\u00e9ristiques que les malades. Dans le cas d\u2019un service de m\u00e9decine polyvalente, on peut \u00e9voquer l\u2019isolement, la baisse de morale, la peur, la culpabilit\u00e9 ou le clivage.<\/p>\n

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Comme de nombreuses institutions de soin fran\u00e7aise, la Clinique de X. abrite un service de m\u00e9decine polyvalente malade. Comme expliqu\u00e9 par J. Bleger, certaines raisons de ce dysfonctionnement sont inh\u00e9rentes \u00e0 toutes les organisations. Cependant, tous les services de sant\u00e9 ne voient pas leur malades glisser en quelques jours vers un \u00e9tat mortif\u00e8re.<\/p>\n


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C.    <\/span>Un service et ses membres malades<\/u><\/a><\/u><\/h2>

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Madame Y. est hospitalis\u00e9e en Septembre pour une br\u00fblure au pied droit. Cette derni\u00e8re n\u2019est pas particuli\u00e8rement inqui\u00e9tante pour les soignants. Le pronostic d\u2019hospitalisation est court. Le chirurgien doit r\u00e9aliser une intervention assez basique, une angioplastie, et apr\u00e8s quelques jours de surveillance la malade pourra rentrer chez elle. Au d\u00e9part, Madame Y. n\u2019a pas de raison \u00e9videntes de traverser une situation traumatique. Hospitalis\u00e9e, elle est cependant affaiblie par l\u2019exp\u00e9rience qu\u2019elle traverse. Elle a laiss\u00e9 derri\u00e8re elle une fille en situation de handicap. Dans sa chambre, elle est sans doute prise d\u2019anxi\u00e9t\u00e9 et de sentiments de culpabilit\u00e9. De plus, comme elle me l\u2019a confirm\u00e9, cette hospitalisation ravive des souvenirs douloureux de son mari dont elle n\u2019a pas encore compl\u00e8tement fait le deuil. La suite de son histoire est commune \u00e0 de nombreux patients du service. Elle s\u2019effondre physiquement et psychologiquement pendant plusieurs mois au point que son pronostic vital soit engag\u00e9. Et cette situation ne prendra fin qu\u2019\u00e0 sa sortie du service.<\/p>\n


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1.     <\/span>L\u2019irruption du bord\u00e9lique<\/a><\/h3>

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Parall\u00e8lement, depuis plusieurs mois, d\u2019autres processus pathologiques sont \u00e0 l\u2019\u0153uvre,  non pas dans les chambres des patients mais dans le reste du service. Ce sont ces processus qui, selon moi, vont pr\u00e9cipiter indirectement Madame Y. dans une r\u00e9gression archa\u00efque. De mon point de vue, cette maladie poss\u00e8de un \u00e9l\u00e9ment d\u00e9clencheur : la d\u00e9faillance de la hi\u00e9rarchie. La plainte la plus fr\u00e9quente des patients concerne les m\u00e9decins, en particulier leur absence. Il s\u2019agit \u00e9galement d\u2019une pr\u00e9occupation partag\u00e9e par les soignants qui se plaignent r\u00e9guli\u00e8rement de l\u2019absence de leurs \u00e9l\u00e9ments hi\u00e9rarchiques c\u2019est-\u00e0-dire du chef de service mais aussi de la cadre de sant\u00e9. Apr\u00e8s un long arr\u00eat de travail, cette derni\u00e8re a choisi d\u2019installer son bureau en dehors du service, au premier \u00e9tage. Je ne l\u2019ai quasiment jamais crois\u00e9 en six mois de pr\u00e9sence dans l\u2019\u00e9tablissement<\/p>\n

La d\u00e9faillance de ce que D. Anzieu nomme l\u2019organisateur imago peut avoir de lourdes r\u00e9percussions sur le groupe. Selon W. Bion, lorsqu\u2019un groupe n\u2019est pas assez fermement dirig\u00e9, ses membres ont tendance \u00e0 r\u00e9gresser vers des am\u00e9nagements pr\u00e9\u0153dipien avec pour cons\u00e9quences des angoisses de morcellement, de pers\u00e9cution et de d\u00e9pression. L\u2019imago ou les imagos dans ce cas de figure jouent le r\u00f4le de la bonne m\u00e8re en aimant et prot\u00e9geant les membres du groupe et celui de la mauvaise m\u00e8re (ou du p\u00e8re) repr\u00e9sentant autoritaire de la loi. Le probl\u00e8me est que le docteur G. et la cadre, peu pr\u00e9sents,  ne remplissent plus aucune de ses deux fonctions. Il laisse leurs \u00e9quipes en premi\u00e8re ligne face aux patients et leur entourage sans protection. Pire encore, le m\u00e9decin fuit ses responsabilit\u00e9 en ne faisant pas les annonces des diagnostics. \u00c0 aucun moment, il ne montre l\u2019exemple. La stabilit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 du groupe n\u2019est donc plus assur\u00e9e.<\/p>\n

Dans le prolongement de la d\u00e9faillance de l\u2019organisateur imago, comme dans un jeu de dominos, toute la construction du groupe s\u2019effondre. P. Fustier propose le concept d\u2019\u00ab irruption du bord\u00e9lique \u00bb[30]<\/span><\/span><\/span><\/a>, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019une d\u00e9sorganisation int\u00e9grale des composantes du groupe dans laquelle les \u00e9l\u00e9ments betas[31]<\/span><\/span><\/span><\/a> surgissent, \u00ab incompr\u00e9hensibles, faits de violence et de bizarrerie \u00bb.<\/p>\n

Ici, la d\u00e9ficience de l\u2019imago, c\u2019est \u00e0 dire de la hi\u00e9rarchie bic\u00e9phale du service, rompt le cadre qui \u00e9tait porteur des interdits \u0153dipiens tel que \u00ab l\u2019interdiction des luttes fratricides \u00bb. Les violences, les acc\u00e8s de col\u00e8res et les insultes entre coll\u00e8gues sont tol\u00e9r\u00e9es. Le service qui \u00e9tait structur\u00e9 sur une topique inconsciente \u0153dipienne glisse vers un am\u00e9nagement pr\u00e9-\u0153dipien, archa\u00efque dont les angoisses sont celles de la perte et du morcellement et les m\u00e9canismes de d\u00e9fense privil\u00e9gi\u00e9s sont le clivage et le d\u00e9ni. De plus, comme la fonction contenante de l\u2019institution n\u2019est plus assur\u00e9e, dans une r\u00e9action en cha\u00eene, tous les autres organisateurs groupaux sont fragilis\u00e9s.<\/p>\n

Le fantasme personnel dominant dans un \u00e9tablissement de soin est g\u00e9n\u00e9ralement un id\u00e9al partag\u00e9 par toute l\u2019\u00e9quipe : celui du soin, de l\u2019aide \u00e0 son prochain, de l\u2019amour. Au sein du service de m\u00e9decine polyvalente, ce fantasme est toujours d\u2019actualit\u00e9 mais il est emp\u00each\u00e9, contrari\u00e9,  par les conditions de travail, le manque de moyens et la difficult\u00e9 des t\u00e2ches. L\u2019effet de r\u00e9sonance est alors amoindri et les membres de l\u2019\u00e9quipe soignante ne paraissent plus trouver leur place dans le sc\u00e9nario. C\u2019est assez criant \u00e0 observer. Les aides-soigant(e)s et les infirmier(e)s se cherchent. Ils appellent \u00e0 l\u2019aide pour effectuer certains soins mais personne ne r\u00e9pond. Je me souviens avoir aid\u00e9 l\u2019une d\u2019entre-elle \u00e0 relever un patient tomb\u00e9 de son lit car aucun de ses coll\u00e8gues ne r\u00e9pondaient \u00e0 l\u2019appel. Le fantasme personnel demeure aussi l\u2019\u00e9l\u00e9ment qui rassemble tous les membres du groupe autour d\u2019un id\u00e9al du Moi partag\u00e9. Avec l\u2019effondrement du premier organisateur, le groupe a tendance \u00e0 se fracturer et ses membres, en incapacit\u00e9, s\u2019exposent au refoulement et \u00e0 une atteinte narcissique. Le refoulement produit du sympt\u00f4me et comme l\u2019a laiss\u00e9 entendre Freud dans Malaise dans la civilisation de la violence. Lorsque le narcissisme est attaqu\u00e9, le risque de clivage de la pens\u00e9e et le recours \u00e0 des m\u00e9canismes de d\u00e9fenses primaires est \u00e9lev\u00e9. Quand les membres d\u2019un groupe n\u2019adh\u00e8rent plus au fantasme, soit ils en choisissent un nouveau, ce qui implique un changement de leader, soit ils quittent le groupe. Comme le changement de chef au sein du service de m\u00e9decine polyvalente ne semble pas envisageable, les d\u00e9missions et les absences des soignants sont fr\u00e9quentes.<\/p>\n

Pour pouvoir continuer \u00e0 fonctionner, la clinique est contrainte de faire de plus en plus appel \u00e0 du personnel vacataire. Ces derniers ont fait le choix de pratiquer leur m\u00e9tier sous ce r\u00e9gime particulier pour pouvoir changer d\u2019employeur et d\u2019institution r\u00e9guli\u00e8rement. En cons\u00e9quence, ils ne se projettent jamais \u00e0 long terme dans leur lieu de travail. Ils sont pr\u00e9sents pour effectuer une t\u00e2che, jouer un r\u00f4le pr\u00e9cis dans le sc\u00e9nario mais ne participent et n\u2019adh\u00e8rent jamais aux fantasmes originaires du groupe. Le troisi\u00e8me organisateur de D. Anzieu cesse, \u00e0 son tour, de faire sens. Sans en avoir conscience, les vacataires figent les autres membres du personnel dans un seul et unique r\u00f4le. On constate un ph\u00e9nom\u00e8ne d\u2019indiff\u00e9renciation. Le groupe passe d\u2019un appareillage homomorphique \u00e0 un appareillage isomorphique. Selon R. Ka\u00ebs, ce type d\u2019assemblage est qualifiable de psychotique car il occulte l\u2019alt\u00e9rit\u00e9 des appareils psychiques individuels. Le r\u00e9f\u00e9rentiel du groupe devient l\u2019imaginaire, en place et lieu du symbolique. C\u2019est l\u2019\u00e9mergence de ce que J. Bleger appelle la sociabilit\u00e9 syncr\u00e9tique, de la part archa\u00efque du groupe.<\/p>\n

Pour finir, le cinqui\u00e8me organisateur, celui que D. Anzieu appelle l\u2019enveloppe psychique groupale, s\u2019effrite. Les appareils psychiques individuels ne peuvent plus s\u2019incarner dans une entit\u00e9 commune. Pour rappel, l\u2019enveloppe psychique groupale d\u00e9finit les limites entre le dedans et le dehors. Elle est le pr\u00e9requis aux \u00e9changes avec l\u2019ext\u00e9rieur. Les rapports avec les autres services, les patients et leur entourage deviennent difficiles. Le service se replie sur lui-m\u00eame. Au final, l\u2019appareil psychique groupal cher \u00e0 R. Ka\u00ebs ne fonctionne plus et les objets bruts qui circulent au sein du groupe ne sont plus \u00e9labor\u00e9s.<\/p>\n


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2.     <\/span>La disparition des \u00ab d\u00e9barras \u00bb<\/a> [32]<\/span><\/a><\/h3>

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Dans le service de m\u00e9decine polyvalente, la faillite de la hi\u00e9rarchie a un second effet d\u00e9l\u00e9t\u00e8re qui, cumul\u00e9 avec l\u2019effondrement de l\u2019organisation, conforte le groupe dans un mode de fonctionnement primaire. Quand j\u2019ai d\u00e9marr\u00e9 mon stage en novembre, j\u2019ai appris que les r\u00e9unions d\u2019\u00e9quipe, les \u00ab staffs \u00bb, n\u2019\u00e9taient plus programm\u00e9es depuis plusieurs mois. La cadre de sant\u00e9 avaient \u00e9t\u00e9 en arr\u00eat de travail pendant une longue p\u00e9riode et, \u00e0 son retour, les r\u00e9unions hebdomadaires n\u2019avaient pas reprises. Ces moments en \u00e9quipe, au m\u00eame titre que les temps interstitiels, rev\u00eatent une importance cruciale dans les institutions de soin. Leur fonction manifeste est le travail interdisciplinaire sur la prise en charge des patients. Officieusement, les r\u00e9unions cliniques jouent le r\u00f4le de \u00ab d\u00e9barras \u00bb c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019espaces de d\u00e9p\u00f4ts indispensables aux traitements des \u00ab r\u00e9sidus \u00bb[33]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Pour R. Roussillon, les r\u00e9sidus sont les \u00e9l\u00e9ments de l\u2019indicible, les objets psychiques n\u00e9gatifs qui doivent imp\u00e9rativement \u00eatre \u00e9labor\u00e9s pour permettre \u00e0 un groupe institutionnel de sant\u00e9 de continuer \u00e0 fonctionner normalement. Dans un service de m\u00e9decine, l\u2019indicible est omnipr\u00e9sent. J. Oury \u00e9crivait : \u00ab La Mort. L\u2019Institution. Le courant \u00ab naturel \u00bb de tout syst\u00e8me institutionnel c\u2019est d\u2019arriver \u00e0 la N\u00e9cropole \u00bb[34]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Le personnel soignant est confront\u00e9 \u00e0 la mort, la souffrance et la culpabilit\u00e9 au quotidien. Des patients meurent et avant m\u00eame qu\u2019on ait le temps d\u2019en discuter, un nouveau malade vient prendre place dans le lit encore chaud. \u00ab Une mort en chasse une autre \u00bb[35]<\/span><\/span><\/span><\/a> ! De plus, il ne s\u2019agit pas vraiment de sujets dont les \u00e9quipes peuvent parler avec leur famille. Ces \u00e9l\u00e9ments endeuill\u00e9s accompagn\u00e9s parfois de la culpabilit\u00e9 d\u2019avoir failli dans le soin sont donc souvent pass\u00e9s sous silence. Dans la lign\u00e9e des travaux de T. Ferenczi, N. Abraham et M. Torok[36]<\/span><\/span><\/span><\/a> nous expliquent que lorsqu\u2019un individu ne parvient pas \u00e0 \u00e9laborer un \u00e9l\u00e9ment indicible, au lieu d\u2019\u00eatre introject\u00e9 et disponible pour les processus secondaires, celui-ci est incorpor\u00e9 sous la forme d\u2018une crypte, un vide originaire qui ne peut plus \u00eatre mis en mots. Cette crypte est une maladie du deuil, une m\u00e9lancolie qui transmet du clivage, voire de la psychose. Dans le service de m\u00e9decine polyvalente de la Clinique de X., il n\u2019y a plus de d\u00e9barras. Les r\u00e9unions d\u2019\u00e9quipes ont disparu et les temps interstitiels sont souvent solitaires ou entre coll\u00e8gues qui ne se soutiennent plus. La mort a fait un travail de sape et une grande majorit\u00e9 du personnel a \u00e9t\u00e9 cliv\u00e9e par des traumatismes successifs que le groupe n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 en capacit\u00e9 de contenir et de symboliser. D\u2019autant plus que l\u2019appareil psychique groupal n\u2019est plus fonctionnel ! J\u2019ai tendance \u00e0 penser que ces cryptes, ces deuils rest\u00e9s silencieux, sont transmis aux patients les plus fragiles qui sont comme des enfants, en situation de r\u00e9gression. Selon N. Abraham et M. Torok, un sujet porteur d\u2019une crypte peut transmettre par sa parole double, \u00e0 la fois muette et en souffrance d\u2019\u00e9laboration, un fant\u00f4me, c\u2019est-\u00e0-dire le clivage du Moi.<\/p>\n


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D.   <\/span>Une maltraitance invisible et inconsciente<\/u><\/a><\/u><\/h2>

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Les diff\u00e9rents travaux cit\u00e9s en supra nous fournissent donc des pistes s\u00e9rieuses pour expliquer pourquoi le personnel du service de m\u00e9decine polyvalente est \u00e0 ce point cyclothymique, pourquoi le groupe semble refuser tout \u00e9change avec l\u2019ext\u00e9rieur, enfin pourquoi j\u2019ai ressenti pendant six mois des angoisses archa\u00efques \u00e0 son contact. Je souhaiterai maintenant expliquer comment ce mal-\u00eatre a une incidence directe sur la prise en charge des patients et comment elle se transforme en une maltraitance invisible et inconsciente. Il me tient \u00e0 c\u0153ur d\u2019insister sur le fait que ces mauvais traitements ne sont \u00e0 aucun moment d\u00e9lib\u00e9r\u00e9s. En tr\u00e8s grande majorit\u00e9, les travailleurs de la sant\u00e9 ont embrass\u00e9 une carri\u00e8re dans le soin dans un id\u00e9al de bienveillance et de soutien. Les conditions de travail et les salaires sont toujours inf\u00e9rieurs \u00e0 ceux des pratiques lib\u00e9rales. Travailler en institution est donc souvent un choix militant motiv\u00e9 par une vocation et des valeurs fortes.<\/p>\n

Dans le service de m\u00e9decine polyvalente, le constat para\u00eet cependant sans appel. De nombreux patients tel que Madame Y. voient leur condition g\u00e9n\u00e9rale se d\u00e9t\u00e9rior\u00e9e d\u00e8s leur entr\u00e9e dans le service. Plus \u00e9tonnant encore, leur am\u00e9nagement psychique s\u2019oriente vers la psychose.<\/p>\n

Comme pour les \u00e9quipes, la premi\u00e8re difficult\u00e9 pour les malades est li\u00e9e aux manquements des m\u00e9decins. Ils renforcent l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 de ces derniers et g\u00e9n\u00e8rent des angoisses suppl\u00e9mentaires. Nous l\u2019avons vu, les patients sont d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s affaiblis par la maladie et l\u2019isolement. Coinc\u00e9s dans leur chambre, sans rep\u00e8re ni confort, ils attendent des r\u00e9ponses et des rem\u00e8des. Mais le Docteur G. est tr\u00e8s souvent absent. De plus, il d\u00e9teste faire les annonces aux patients et recule sans cesse ses diagnostics. Les sujets hospitalis\u00e9s demeurent donc des journ\u00e9es, voire des semaines sans avoir aucune information sur leur condition et sur la m\u00e9dication. De fait, leur prise en charge est souvent rallong\u00e9e car une errance diagnostique s\u2019installe et il est impossible d\u2019\u00e9tablir un protocole de soin efficace comme une intervention chirurgicale. Au final, des hospitalisations courtes deviennent des hospitalisations de plusieurs mois.<\/p>\n

Comme je l\u2019ai expliqu\u00e9, pendant les premiers jours d\u2019hospitalisation, les patients se retrouvent d\u00e9pourvus de leur enveloppe psychique groupale. Ils ont quitt\u00e9 leur foyer et leur groupe familiale. Priv\u00e9s des fonctions contenantes et symbolisantes de ces derniers, ils demeurent sans d\u00e9fense ni pens\u00e9e. La prise en charge institutionnelle a \u00e9t\u00e9 con\u00e7ue comme un lieu de transitionnalit\u00e9. Elle a vocation \u00e0 int\u00e9grer les malades dans une nouvelle entit\u00e9 groupale pour qu\u2019ils puissent \u00e0 nouveau se sentir prot\u00e9g\u00e9s, prendre conscience de leur situation et se projeter dans un apr\u00e8s. Seulement, dans le service de m\u00e9decine polyvalente, les infirmier(e)s et les aides-soignant(e)s ne sont pas du tout dans des dispositions qui leur permettent d\u2019incorporer de nouveaux individus au groupe. Au contraire, le personnel soignant est m\u00e9lancolique, en proie \u00e0 des angoisses archa\u00efques. Le travail de la mort a op\u00e9r\u00e9 et les membres du service de m\u00e9decine polyvalente portent en eux de nombreuses cryptes qui n\u2019ont pas pu \u00eatre \u00e9labor\u00e9es. Les soins des patients sont correctement effectu\u00e9s mais souvent en silence et l\u2019empathie est peu pr\u00e9sente.  Quand les malades posent des questions m\u00e9dicales, les soignants bottent en touche. Ils connaissent quelques informations mais ne sachant pas ce qui a \u00e9t\u00e9 dit ou surtout non-dit par le m\u00e9decin, ils pr\u00e9f\u00e8rent garder une fois de plus le secret. De leur c\u00f4t\u00e9s, les soign\u00e9s sont confront\u00e9s \u00e0 \u00ab l\u2019inqui\u00e9tante \u00e9tranget\u00e9 \u00bb, l\u2019 \u00ab Unheimliche \u00bb[37]<\/span><\/span><\/span><\/a>. D\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s fragilis\u00e9s et isol\u00e9s, ces uniques relations sociales sont pathog\u00e8nes. Les cryptes donnent naissance \u00e0 des fant\u00f4mes et au clivage du Moi.<\/p>\n

Paradoxalement, selon E. Enriquez, les \u00e9quipes soignantes peuvent, dans cette situation, \u00eatre tent\u00e9es de se servir des patients pour \u00ab exprimer leurs besoins narcissiques et solidifier une identit\u00e9 continuellement menac\u00e9e \u00bb[38]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Pour ce faire, ils vont recourir \u00e0 deux strat\u00e9gies : ne pas parler des malades ou les utiliser pour r\u00e9gler les probl\u00e8mes du groupe. Dans le premier sc\u00e9nario, les soign\u00e9s sont tout bonnement oubli\u00e9s. On ne parle jamais d\u2019eux ou quand c\u2019est le cas, leur parole est substitu\u00e9e de telle mani\u00e8re que leurs angoisses et leur souffrance ne soient jamais exprim\u00e9es. Pour \u00e9viter de se confronter de nouveau \u00e0 la mort, le personnel soignant privil\u00e9gie \u00e0 nouveau la logique de l\u2019indiff\u00e9renciation. Dans la seconde strat\u00e9gie, les soignants utilisent les malades pour r\u00e9gler les probl\u00e8mes, servant parfois malgr\u00e9 eux d\u2019arbitres dans des luttes d\u2019influences. Selon E. Enriquez, vivant une situation contradictoire, les patients encourent le risque d\u2019\u00eatre pris dans des processus de morcellement. Dans les deux cas, l\u2019\u00e9quipe soignante fait preuve de maltraitance avec pour cons\u00e9quence le risque de plonger les malades dans processus d\u00e9fensifs archa\u00efques.<\/p>\n

Que ce soit par la parole ou par les actes, les fant\u00f4mes et le clivage sont donc transmis des soignants aux soign\u00e9s. C\u2019est pourquoi assez rapidement, fragilis\u00e9s par la perte de contenance, ces individus commencent \u00e0 fonctionner sur des registres limites et psychotiques et manifestent des modalit\u00e9s d\u00e9fensives primaires. Pour rappel, Madame Y. pr\u00e9sentait une incapacit\u00e9 symbolique, de la dissociation et des \u00e9pisodes d\u00e9lirants. Ces signes psychopathologique n\u2019avaient jamais \u00e9t\u00e9 remarqu\u00e9s par sa fille a\u00een\u00e9e. Lors de nos premiers entretiens, ses m\u00e9canismes de d\u00e9fense \u00e9tait le d\u00e9ni et l\u2019identification projective. Le danger est de voir les patients s\u2019installer dans cette position extr\u00eamement r\u00e9gressive comme dans le cas de Madame Y. qui avait presque totalement cess\u00e9 de parler et de s\u2019alimenter.<\/p>\n


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III.          <\/span><\/span><\/b>Plusieurs pistes pour stopper la contagion<\/span><\/b><\/a><\/b><\/h1>\n

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Les premi\u00e8res semaines de la prise en charge de Madame Y. ont \u00e9t\u00e9 pour moi une exp\u00e9rience clinique des plus \u00e9prouvantes. Les entretiens avec la patiente \u00e9taient difficiles, sans parole. Je me sentais inutile et incomp\u00e9tent. Pire encore, j\u2019avais l\u2019impression de me retrouver dans une situation absurde dans laquelle la vie d\u2019une personne \u00e9tait en jeu. C\u2019\u00e9tait comme un puzzle dont les pi\u00e8ces \u00e9taient grossi\u00e8rement dans le d\u00e9sordre. Par chance, apr\u00e8s son changement de service, la condition de la malade s\u2019est tr\u00e8s rapidement am\u00e9lior\u00e9e et un drame annonc\u00e9 a \u00e9t\u00e9 \u00e9vit\u00e9.<\/p>\n

Cette issue favorable est \u00e9galement la preuve que la situation du service de m\u00e9decine n\u2019est pas une fatalit\u00e9. Elle d\u00e9montre qu\u2019au sein de la m\u00eame institution, d\u2019autres services sont fonctionnels. Dans cette derni\u00e8re partie, je souhaite proposer plusieurs pistes de travail qui pourraient aider le m\u00e9decine polyvalente \u00e0 retrouver ses fonctions contenantes et transitionnelles.<\/p>\n


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A.   <\/span>Soigner l\u2019institution<\/u><\/a><\/u><\/h2>

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M\u00eame si cette situation clinique pathologique semble pour l\u2019instant cantonn\u00e9e au service de m\u00e9decine polyvalente, le fait qu\u2019elle perdure depuis une longue p\u00e9riode est la preuve d\u2019un d\u00e9sordre institutionnel. Plusieurs plaintes et r\u00e9unions d\u2019\u00e9thique ont cibl\u00e9 le service mais la direction de la clinique n\u2019a pas agi. Pour rappel, quand j\u2019ai commenc\u00e9 la r\u00e9daction de ce m\u00e9moire, la majorit\u00e9 des infirmier(e)s et des aides-soigant(e)s r\u00e9sidents \u00e9taient en gr\u00e8ve.<\/p>\n


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1.     <\/span>Faire un diagnostic des disfonctionnements institutionnels<\/a><\/h3>

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Pour pouvoir r\u00e9tablir un environnement s\u00e9curisant pour les patients et p\u00e9renniser ces changements, il me para\u00eet essentiel de faire un diagnostic psychologique de l\u2019ensemble de l\u2019institution, en particulier de ses strates sup\u00e9rieures. R. Ka\u00ebs souligne l\u2019importance du ph\u00e9nom\u00e8ne d\u2019embo\u00eetement des cadres dans les institutions c\u2019est-\u00e0-dire que chaque cadre est d\u00e9pendant de ceux qui le pr\u00e9c\u00e8dent. S\u2019il existe des dysfonctionnements dans les instances de direction de la clinique, ils se r\u00e9percutent dans les services. Comme je l\u2019ai mentionn\u00e9 en supra, toute organisation a une tendance \u00e0 la bureaucratisation. Au lieu de se focaliser sur la t\u00e2che pour laquelle elle a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e, ici le soin, elle va concentrer ses moyen sur son bon fonctionnement et sa survie. Apr\u00e8s avoir travaill\u00e9 deux ans dans cette clinique, je suis persuad\u00e9 que cette logique est actuellement pr\u00e9valente. Certains m\u00e9decins ne sont pas \u00e9cart\u00e9s malgr\u00e9 des carences \u00e9videntes dans leur travail car cela \u00e9quivaudrait \u00e0 prendre le risque de fermetures de lits ou de services le temps de trouver des rempla\u00e7ants. La direction s\u2019emploie \u00e0 conserver le statu-quo, \u00e0 m\u00e9nager la ch\u00e8vre et le choux, pour minimiser les risques de pertes financi\u00e8res. Pour reprendre les recommandations de J. Bleger, il semble pertinent au vu de la situation en m\u00e9decine polyvalente de faire un \u00e9tat des lieux des dynamiques intra-groupales pour \u00e9valuer le degr\u00e9 de clivage entre les niveaux d\u2019int\u00e9gration et les niveaux de sociabilit\u00e9 syncr\u00e9tique. Pour ce faire le psychanalyste argentin recommande une analyse de l\u2019implication des t\u00e2ches r\u00e9alis\u00e9es et une analyse dont les objectifs sont ou ne sont pas atteints.<\/p>\n

La psychologue de la clinique, Madame P., qui a une implication transversale au sein de l\u2019\u00e9tablissement serait id\u00e9alement plac\u00e9e pour travailler sur un diagnostic institutionnel. Elle conna\u00eet bien tous les services, tous les intervenants. De plus, elle est tr\u00e8s investie dans la dimension \u00e9thique de l\u2019organisation.<\/p>\n


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2.     <\/span>S\u2019inspirer de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle<\/a><\/h3>

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La psychiatrie fran\u00e7aise s\u2019est depuis longtemps int\u00e9ress\u00e9e au rapport entre les soignants et les soign\u00e9s avec des doctrines telles que la psychoth\u00e9rapie institutionnelle. Selon J. Oury , il s\u2019agit d\u2019une \u00ab m\u00e9thode permettant de cr\u00e9er une aire de vie avec un tissu inter-relationnel, o\u00f9 apparaissent les notions de champ social, de champ de signification, de rapport compl\u00e9mentaire, permettant la cr\u00e9ation de champs transf\u00e9rentiels multi-focaux \u00bb[39]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Dans le cas du service de m\u00e9decine polyvalente, plusieurs bonnes pratiques issues de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle pourrait \u00eatre d\u00e9ploy\u00e9es comme veiller \u00e0 ce que les chambres des patients restent ouvertes, responsabiliser ces derniers pour les replacer au centre de leur gu\u00e9rison et sensibiliser les \u00e9quipes au transfert multir\u00e9f\u00e9rentiel. Cette doctrine a au d\u00e9part \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e pour encadrer des patients psychotiques et dans l\u2019\u00e9tat actuel du service qui compte de nombreux patients en r\u00e9gression archa\u00efque, elle pourrait rapidement se montrer profitable. En effet, les malades ayant tr\u00e8s peu d\u2019interactions avec des soignants qui changent r\u00e9guli\u00e8rement, leur transfert est difract\u00e9. \u00catre en capacit\u00e9 de recueillir et synth\u00e9tiser toutes les informations est un v\u00e9ritable enjeu th\u00e9rapeutique pour le bien-\u00eatre des patients. Une fois de plus, le r\u00f4le de la psychologue de l\u2019\u00e9tablissement serait pr\u00e9pond\u00e9rant car ce dispositif doit imp\u00e9rativement s\u2019accompagner d\u2019une dimension psychoth\u00e9rapeutique aussi bien pour les soign\u00e9s que les soignants.<\/p>\n


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3.     <\/span>Restaurer une autorit\u00e9 et une hi\u00e9rarchie<\/a><\/h3>

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Comme je l\u2019ai d\u00e9velopp\u00e9 dans ce travail, le point de d\u00e9part du malaise qui s\u2019est install\u00e9 dans le service de m\u00e9decine polyvalente est la d\u00e9faillance de ses \u00e9l\u00e9ments hi\u00e9rarchiques : le m\u00e9decin chef et la cadre de sant\u00e9. Le premier pratique son activit\u00e9 professionnelle en dilettante, la seconde a connu de longues p\u00e9riodes d\u2019arr\u00eat de travail et a d\u00e9m\u00e9nag\u00e9 dans un bureau \u00e9loign\u00e9 du service. Ces deux \u00e9l\u00e9ments ont permis l\u2019 \u00ab irruption du bord\u00e9lique \u00bb et l\u2019effondrement de tous les organisateurs groupaux. Il est donc imp\u00e9ratif de r\u00e9tablir le cadre et les interdits \u0153dipiens dans le service de m\u00e9decine polyvalente.<\/p>\n

Ce dernier pr\u00e9sente une capacit\u00e9 d\u2019accueil de 27 patients. L\u2019expertise m\u00e9dicale est actuellement incarn\u00e9e par un seul m\u00e9decin. Son second n\u2019est pas titulaire d\u2019un dipl\u00f4me de m\u00e9decine reconnu en France et joue un r\u00f4le d\u2019interne. Il ne semble pas \u00eatre en mesure de prendre des d\u00e9cisions m\u00e9dicales. Avec des malades hospitalis\u00e9s vingt-quatre heures sur vingt-quatre, le ratio m\u00e9decin \u2013 malade interpelle. De plus, le Docteur G. n\u2019est pas souvent pr\u00e9sent dans la clinique. J\u2019ai travaill\u00e9 deux jours et demi par semaine et je ne le croisais quasiment jamais. Si la cadre demeure la sup\u00e9rieure hi\u00e9rarchique des \u00e9quipes, le chef de service en est clairement le leader. Il joue le r\u00f4le d\u2019imago. Son fantasme personnel sert d\u2019inspiration et de motivation aux autres membres de groupe. Pour les patients, il repr\u00e9sente la parole scientifique et l\u2019espoir de gu\u00e9rison. Cette position de m\u00e9decin au sein du service doit donc imp\u00e9rativement \u00eatre restaur\u00e9e.  Plusieurs options paraissent envisageables. La direction de l\u2019\u00e9tablissement peut trouver des leviers ad\u00e9quats pour remotiver le Docteur G. Elle peut recruter un m\u00e9decin suppl\u00e9mentaire ou encore d\u00e9cider de le remplacer.<\/p>\n

Concernant la cadre de sant\u00e9, le fait qu\u2019elle travaille dans un bureau ext\u00e9rieur au service, situ\u00e9 \u00e0 un autre \u00e9tage, est contraire au bon sens. L\u2019\u00e9quipe soignante s\u2019en plaint r\u00e9guli\u00e8rement. Les infirmier(e)s et les aides-soignant(e)s ont le sentiment que leur responsable s\u2019est \u00e9loign\u00e9e d\u2019eux. Ils ne se sentent plus compris ni prot\u00e9g\u00e9s. Dans un m\u00eame temps, ils ne sont plus du tout soumis \u00e0 l\u2019autorit\u00e9. Ils peuvent prendre des pauses de deux heures sans que personne ne s\u2019en rende compte. M\u00eame avec des employ\u00e9s tr\u00e8s responsables, une telle situation conduit in\u00e9vitablement \u00e0 un rel\u00e2chement dans le travail. La relation entre l\u2019\u00e9quipe de soin et sa cadre de sant\u00e9 doit donc \u00eatre r\u00e9tablie et cela passe me semble-t-il par un retour de cette derni\u00e8re dans le service.<\/p>\n

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4.     <\/span>S\u2019inspirer du dispositif d\u2019annonce<\/a><\/h3>

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Le service de m\u00e9decine polyvalente accueille des individus pass\u00e9s par les urgences ou dont l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral pr\u00e9occupant, n\u00e9cessite une hospitalisation. Pour certains, les examens compl\u00e9mentaires effectu\u00e9s vont r\u00e9v\u00e9ler des complications. Il peut s\u2019agir de cancer mais pas toujours. La clinique h\u00e9bergeant un centre de dialyse et des n\u00e9phrologues, il n\u2019est pas rare de croiser dans le service de m\u00e9decine polyvalente des sujets atteints d\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique et de diab\u00e8te. Le diagnostic de toutes ces pathologies et son annonce sont des \u00e9tapes importantes qui vont d\u00e9terminer la suite de la prise en charge th\u00e9rapeutique et qui vont \u00e9galement avoir une forte incidence sur la mani\u00e8re dont le malade va psychologiquement appr\u00e9hender sa nouvelle condition.<\/p>\n

Le Docteur G. d\u00e9teste faire les annonces des diagnostics au point de parfois laisser des patients rentrer chez eux sans qu\u2019ils aient pris connaissance de leur maladie. Lors de la r\u00e9union \u00e9thique, Madame P. a \u00e9voqu\u00e9 le cas d\u2019une femme sortie du service de m\u00e9decine sans que son cancer lui soit r\u00e9v\u00e9l\u00e9. En plus d\u2019avoir un impact \u00e9vident sur la sant\u00e9 des patients, cette pratique pousse les \u00e9quipes dans une position de culpabilit\u00e9 vis-\u00e0-vis des soign\u00e9s \u00e0 qui elles doivent mentir. Pour \u00e9viter ce genre d\u2019\u00e9cueils, depuis 2005, les services de canc\u00e9rologie ont adopt\u00e9 un dispositif d\u2019annonce tr\u00e8s balis\u00e9. Plus g\u00e9n\u00e9ralement, dans un rapport datant du mois de f\u00e9vrier 2014, la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 pr\u00e9conise un dispositif d\u2019annonce des maladies chroniques \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en trois temps[40]<\/span><\/span><\/span><\/a> : la pr\u00e9paration de la consultation d\u2019annonce, le temps de l\u2019annonce proprement dite, son accompagnement. L\u2019objectif annonc\u00e9 est de renforcer la relation soignants \u2013 soign\u00e9s. Dans le cas du service de m\u00e9decine de la clinique de X, ce qui me semble pertinent dans un premier temps est l\u2019accompagnement de l\u2019annonce c\u2019est-\u00e0-dire le fait que le malade puisse tr\u00e8s rapidement rencontrer un second soignant, souvent un(e) infrimier(e) sp\u00e9cialis\u00e9(e), pour reparler du diagnostic. Cette disposition divise en partie la charge de l\u2019annonce du diagnostic qui jusqu\u2019alors n\u2019incombait qu\u2019au seul m\u00e9decin. S\u2019il pouvait \u00eatre accompagn\u00e9 dans cette d\u00e9marche p\u00e9nible, le Docteur G. \u00e9prouverait sans doute moins de difficult\u00e9s. R\u00e9cemment, une infirmi\u00e8re r\u00e9sidente de la clinique a \u00e9t\u00e9 form\u00e9e au dispositif d\u2019annonce. A l\u2019heure actuelle, elle n\u2019officie qu\u2019en canc\u00e9rologie mais elle pourrait \u00e9galement travailler avec le service de m\u00e9decine polyvalente. Cette aide pr\u00e9cieuse pourrait permettre au chef de service de se r\u00e9investir dans son travail et cela \u00e9viterait les errances diagnostiques des patients.<\/p>\n


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5.     <\/span>Permettre le traitement institutionnel des r\u00e9sidus<\/a><\/h3>

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La violence et plus g\u00e9n\u00e9ralement la structuration psychotique de l\u2019\u00e9quipe de soin est en grande partie le r\u00e9sultat de la non \u00e9laboration de ce que R. Roussillon et R. Ka\u00ebs nomment les r\u00e9sidus. Dans une institution de soins somatiques, les rencontres avec la mort sont omnipr\u00e9sentes. La mort a toujours une dimension traumatique. Personne n\u2019est immunis\u00e9 contre le deuil. Les travaux de N. Abraham et M. Torok d\u00e9montrent que si les objets endeuill\u00e9s ne trouvent pas le chemin de l\u2019\u00e9laboration, les sujets qui y sont confront\u00e9s s\u2019exposent \u00e0 une m\u00e9lancolie du deuil et au clivage. En temps normal, l\u2019institution met \u00e0 disposition de ses membres des lieux de d\u00e9p\u00f4ts, des d\u00e9barras. Ces lieux sont indispensables pour que l\u2019appareil psychique groupal soit en mesure d\u2019effectuer son travail de transitivit\u00e9 et de symbolisation. Cependant, quand le groupe est dysfonctionnel, qu\u2019aucun projet de soin commun n\u2019est envisageable, il arrive que ces lieux de traitements soient \u00ab sacrifi\u00e9s \u00bb. Dans un service de sant\u00e9, les d\u00e9barras prennent g\u00e9n\u00e9ralement la forme des r\u00e9unions de synth\u00e8se ou \u00ab staffs \u00bb et des temps interstitiels. Dans le service de m\u00e9decine polyvalente, les r\u00e9unions de synth\u00e8se ont \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9es avec pour cons\u00e9quence des soignants qui accumulent des traumatismes sans pouvoir les \u00e9laborer.  Les r\u00e9percussions les plus visibles de cette situation sont les nombreux arr\u00eats de travail et les d\u00e9missions au sein du service. Pour esp\u00e9rer un retour \u00e0 la normal, il est indispensable que ces rencontres hebdomadaires soient r\u00e9instaur\u00e9es. Elles doivent \u00eatre pilot\u00e9es avec rigueur par le m\u00e9decin chef et la cadre de sant\u00e9, tous deux garants de l\u2019autorit\u00e9 et de la parole m\u00e9dicale. A la vue de la situation critique du service, il serait bienvenu d\u2019y int\u00e9grer la psychologue. En effet, tr\u00e8s souvent, les psychologues sont inconsciemment investis d\u2019un r\u00f4le de d\u00e9p\u00f4t.<\/p>\n

Pour rappel, la fonction manifeste des r\u00e9unions de synth\u00e8se est d\u2019am\u00e9liorer le parcours de soin des patients. Transversales, elles regroupent g\u00e9n\u00e9ralement tous les intervenants du service dans le but de rassembler toutes les informations qui ont pu \u00eatre diffract\u00e9es par les soign\u00e9s et de proposer des protocoles th\u00e9rapeutiques personnalis\u00e9s.  Le r\u00e9tablissement de ces r\u00e9unions b\u00e9n\u00e9ficierait donc \u00e9galement fortement aux personnes hospitalis\u00e9es dans l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n


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6.     <\/span>Encourager le changement<\/a><\/h3>

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Mon exp\u00e9rience dans le service de m\u00e9decine polyvalente montre \u00e0 quel point ce groupe est herm\u00e9tique \u00e0 tout changement. Avant m\u00eame mon arriv\u00e9e, mes futurs horaires avaient \u00e9t\u00e9 affich\u00e9s dans le poste de soin dans le but de pr\u00e9parer les \u00e9quipes. Pour la premi\u00e8re fois dans le service, un stagiaire psychologue allait \u00eatre d\u00e9di\u00e9 sp\u00e9cifiquement aux patients de m\u00e9decine. Malgr\u00e9 cela, mon accueil fut loin d\u2019\u00eatre chaleureux et, pendant les six mois que j\u2019ai pass\u00e9 \u00e0 la Clinique de X., je fus au final peu sollicit\u00e9. Les travaux en psychologie sociale, en particulier ceux de K. Lewin d\u00e9montrent qu\u2019un groupe est presque toujours r\u00e9fractaire aux changements. Cependant, ils expliquent aussi que des \u00e9volutions sont possibles dans le groupe mais qu\u2019elles doivent provenir de l\u2019int\u00e9rieur. Autrement dit, si mon stage avait \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019initiative du service de m\u00e9decine et non de la psychologue Madame P., mon accueil aurait \u00e9t\u00e9 tout autre, sans doute beaucoup plus bienveillant. Quand un service de soin se complait dans l\u2019inertie, quand il commence \u00e0 se focaliser sur sa survie au d\u00e9pend de la t\u00e2che pour laquelle il a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9, il risque de devenir maltraitant. Par cons\u00e9quent, il est important d\u2019initier le changement en promouvant les initiatives internes pour optimiser ses chances d\u2019advenir.<\/p>\n


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7.     <\/span>Int\u00e9grer la psychologie au service<\/a><\/h3>

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Le premier de ces changements devrait, selon moi, \u00eatre l\u2019int\u00e9gration p\u00e9renne d\u2019un(e) psychologue au service. Il me semble irr\u00e9aliste de demander un(e) psychologue titulaire d\u00e9di\u00e9(e) \u00e0 un service de m\u00e9decine polyvalente comme c\u2019est le cas en canc\u00e9rologie ou en maternit\u00e9. Madame P., qui travaille en transversal sur l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de l\u2019institution peut tout \u00e0 fait remplir ce r\u00f4le. Elle intervient d\u00e9j\u00e0 sporadiquement aupr\u00e8s de certains patients sur demande de l\u2019\u00e9quipe. Cependant, \u00e0 la vue de la situation critique de plusieurs patients qui semblent se laisser mourir, ce mode de fonctionnement n\u2019est pas assez efficace. Madame P. est tr\u00e8s souvent contact\u00e9e trop tard lorsque les malades pr\u00e9sentent d\u00e9j\u00e0 des signes psychopathologiques tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8res. De plus, en passant principalement son temps dans la chambre des patients, la psychologue ne peut jouer son r\u00f4le aupr\u00e8s des \u00e9quipes qui travaillent comme nous l\u2019avons vu sous le coup de traumatismes en s\u00e9rie. L\u2019intervention d\u2019un psychologue doit donc s\u2019accompagner d\u2019un cadre. Il peut s\u2019agir d\u2019une ou deux heures de pr\u00e9sence hebdomadaire avec un horaire fixe dans le service ou plus simplement d\u2019une pr\u00e9sence obligatoire aux r\u00e9unions de synth\u00e8se. Cela lui permettrait de prendre la temp\u00e9rature des mouvements psychiques \u00e0 l\u2019\u0153uvre chez les soign\u00e9s et chez les soignants.<\/p>\n


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B.    <\/span>Accompagner les patients<\/u><\/a><\/u><\/h2>

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Comme je l\u2019ai expliqu\u00e9, le service de m\u00e9decine polyvalente doit \u00eatre soign\u00e9 pour pouvoir retrouver pleinement sa fonction de soin sur la dur\u00e9e. Mais plus g\u00e9n\u00e9ralement, c\u2019est toute l\u2019approche du corps m\u00e9dical vis-\u00e0-vis des soign\u00e9s qui doit \u00eatre repens\u00e9e.<\/p>\n


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1.     <\/span>Adopter une approche th\u00e9rapeutique centr\u00e9e sur la personne<\/a><\/h3>

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Au mois de janvier, \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un entretien avec une patiente, je me suis aper\u00e7u que malgr\u00e9 un trouble bipolaire diagnostiqu\u00e9, son m\u00e9decin traitant continuait \u00e0 lui prescrire des antid\u00e9presseurs, ce qui est contre-indiqu\u00e9. Comme aucun docteur n\u2019\u00e9tait pr\u00e9sent dans le service, je suis all\u00e9 transmettre cette information aux infirmi\u00e8res qui \u00e9taient r\u00e9unies en salle de pause. Leur r\u00e9ponse fut cinglante : \u00ab Nous accueillons des malades pour soigner un trouble somatique et les renvoyer chez eux le plus rapidement possible. Peu importe leur \u00e9tat psychologique, ce n\u2019est pas notre travail. \u00bb. Ces paroles m\u2019avaient fortement choqu\u00e9es. Je me souviens en avoir beaucoup parl\u00e9 autour de moi, avec ma tutrice de stage ou en supervision. Au final, elles refl\u00e8tent la doctrine dominante dans les institutions de soins fran\u00e7aises : l\u2019approche m\u00e9dicale centr\u00e9e sur la maladie. Dans ce contexte, la dimension psychique des patients est totalement occult\u00e9e. Ce qui compte, ce sont ses sympt\u00f4mes et le rem\u00e8de. Parall\u00e8lement, depuis plusieurs ann\u00e9es, la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9, influenc\u00e9e par les pratiques anglo-saxonnes telles que \u00ab l\u2019\u00e9thique du care \u00bb ou \u00ab le r\u00e9tablissement \u00bb pr\u00e9conise l\u2019adoption d\u2019une d\u00e9marche centr\u00e9e sur le patient.  Cette derni\u00e8re \u00ab s\u2019appuie sur une relation de partenariat avec le patient, ses proches, et le professionnel de sant\u00e9 ou une \u00e9quipe pluriprofessionnelle pour aboutir \u00e0 la construction ensemble d\u2019une option de soins, au suivi de sa mise en \u0153uvre et \u00e0 son ajustement dans le temps \u00bb.[41]<\/span><\/span><\/span><\/a> Elle pr\u00f4ne la compl\u00e9mentarit\u00e9 entre l\u2019expertise des \u00e9quipes soignantes et les patients en favorisant une personnalisation des soins, le d\u00e9veloppement et le renforcement des comp\u00e9tences du soign\u00e9, et une continuit\u00e9 des soins dans le temps. Dans une approche centr\u00e9e sur le patient, la m\u00e9decine et les preuves scientifiques sont importantes mais l\u2019attention est d\u2019avantage port\u00e9e sur les buts, les valeurs et les pr\u00e9f\u00e9rences des malades. Dans le service de m\u00e9decine polyvalente, les individus hospitalis\u00e9s sont syst\u00e9matiquement tenus \u00e0 l\u2019\u00e9cart des d\u00e9cisions m\u00e9dicales. Ils ne sont jamais inform\u00e9s sur leurs traitements. Ils semblent subir les soins. Quelques heures avant d\u2019\u00eatre conduite en salle d\u2019op\u00e9ration,  Madame Y. ne connaissait m\u00eame pas la date de son intervention. Elle ne savait pas non plus si elle devait \u00eatre amput\u00e9e du pied, au niveau de la cheville ou de toute la jambe.  Adopter une approche centr\u00e9e sur le patient induirait la reconnaissance de la dimension psychique des patients dans toute sa singularit\u00e9. Informer un malade sur son traitement, l\u2019int\u00e9grer dans la dynamique du protocole de soin, lui permet de conserver un pouvoir d\u2019agir. De plus, cela pr\u00e9vient un \u00e9ventuel effondrement narcissique en donnant de l\u2019importance au sujet et enraye la r\u00e9gression si caract\u00e9ristique de l\u2019hospitalisation.<\/p>\n


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2.     <\/span>Assurer une contenance aux patients<\/a><\/h3>

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Dans le service de m\u00e9decine polyvalente, la fonction contenante que devrait garantir l\u2019institution ne fonctionne plus. Les patients ne se sentent plus en s\u00e9curit\u00e9 et en cons\u00e9quence ne sont pas en mesure de symboliser les affects qui les assaillent. Bien que ce ph\u00e9nom\u00e8ne ait une cause structurelle c\u2019est-\u00e0-dire relative au dysfonctionnement du service, et qu\u2019il ne trouvera une r\u00e9ponse p\u00e9renne que dans un travail th\u00e9rapeutique sur le groupe, il demeure possible d\u2019intervenir en premi\u00e8re intention en am\u00e9liorant les conditions de prise en charge des soign\u00e9s. Certaines doctrines comme \u00ab le Care \u00bb semblent proposer des bases solides pour une relation soignants \u2013 soign\u00e9s contenante. P. Tronto[42]<\/span><\/span><\/span><\/a> en d\u00e9gage quatre aspects dont deux me paraissent applicables dans un service de m\u00e9decine : Le \u00ab care giving \u00bb et le \u00ab care receiveing \u00bb. Le premier \u00ab d\u00e9signe la rencontre directe d\u2019autrui \u00e0 travers son besoin, l\u2019activit\u00e9 dans sa dimension de contact avec les personnes. Nous retrouvons ici la dimension de singularit\u00e9 du soin : singularit\u00e9 des personnes et de la situation, et plus directement la dimension relationnelle vers quoi converge le soin \u00bb[43]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Le second insiste sur la mani\u00e8re dont la personne en demande re\u00e7oit le soin. En plus de permettre au donneur de constater si le soin a \u00e9t\u00e9 efficace, cet aspect implique une r\u00e9ciprocit\u00e9. Pour assurer la contenance de ses patients, le service de m\u00e9decine polyvalente doit imp\u00e9rativement leur redonner la parole, cr\u00e9er les conditions d\u2019un dialogue. Une fois leur discours restaur\u00e9 et \u00e9cout\u00e9, les soign\u00e9s seront \u00e0 nouveau en capacit\u00e9 d\u2019\u00e9laborer. C\u2019est de cette mani\u00e8re que le personnel soignant sortira de sa logique d\u2019indiff\u00e9renciation des malades qui entra\u00eene ces derniers dans une r\u00e9gression archa\u00efque avec pour cons\u00e9quences des \u00e9pisodes psychotiques et du clivage.<\/p>\n


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3.     <\/span>Proposer une prise en charge psychologique<\/a><\/h3>

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Pour finir, je suis persuad\u00e9 que toute personne hospitalis\u00e9e devrait pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un suivi psychologique si elle en ressent la n\u00e9cessit\u00e9. J\u2019ai mentionn\u00e9 en supra les r\u00e9sidus et les d\u00e9barras concernant les soignants. La probl\u00e9matique est \u00e9galement valable pour les soign\u00e9s. Nous l\u2019avons vu, l\u2019hospitalisation est un moment \u00e0 caract\u00e8re traumatique dans lequel la maladie vient menacer l\u2019int\u00e9grit\u00e9 du Moi. Cette attaque g\u00e9n\u00e8re de nombreux affects souvent terrifiants. Pour que ces \u00e9l\u00e9ments ne soient pas trop refoul\u00e9s voir enkyst\u00e9s, ce qui finira par cr\u00e9er du sympt\u00f4me ou du clivage, ils doivent trouver le chemin de l\u2019\u00e9laboration par la parole.<\/p>\n

M\u00eame si le r\u00f4le des m\u00e9decins, des infirmier(e)s et des aides-soignant(e)s est aussi d\u2019\u00eatre \u00e0 l\u2019\u00e9coute, ils ne sont pas toujours investis par les malades comme des espaces de d\u00e9p\u00f4ts. Le psychologue clinicien de par sa formation, son exp\u00e9rience mais \u00e9galement sa repr\u00e9sentation dans l\u2019imaginaire collectif est souvent instantan\u00e9ment identifi\u00e9 comme \u00ab un lieu de d\u00e9p\u00f4t \u00bb. Quand j\u2019ai commenc\u00e9 mon stage dans le service de m\u00e9decine polyvalente, je m\u2019interrogeais beaucoup sur la question de la demande. Il me paraissait intrusif et inappropri\u00e9 d\u2019aller rencontrer des malades sans qu\u2019ils en aient pr\u00e9alablement fait la demande \u00e0 un membre du personnel ou aux m\u00e9decins. Ce fut d\u2019ailleurs l\u2019occasion d\u2019un d\u00e9bat houleux avec Madame P. qui me recommandait d\u2019aller voir directement les patients. Avec le recul, je suis convaincu que j\u2019\u00e9tais dans l\u2019erreur et que c\u2019est elle qui avait raison. Dans ce service, le psychologue est toujours contact\u00e9 en dernier recours quand le malaise psychique est tel qu\u2019il finit par entraver la poursuite du travail des m\u00e9decins. Quand j\u2019ai commenc\u00e9 \u00e0 travailler avec Madame Y., son pronostic vital \u00e9tait presque engag\u00e9. Si c\u2019\u00e9tait \u00e0 refaire, \u00e0 chaque nouvelle entr\u00e9e de patient, je serais all\u00e9 me pr\u00e9senter. Apr\u00e8s deux ann\u00e9es d\u2019exp\u00e9rience en m\u00e9decine somatique, le travail du psychologue dans ce cadre me para\u00eet se r\u00e9sumer \u00e0 deux fonctions : \u00eatre un lieu de d\u00e9p\u00f4t et proposer un espace transitionnel. Il joue le r\u00f4le d\u2019un groupe et de son appareil psychique.
L\u2019int\u00e9gration d\u2019un psychologue dans la prise en charge des patients hospitalis\u00e9s me semble donc \u00eatre un tr\u00e8s bon moyen d\u2019\u00e9viter les risques de d\u00e9compensation ou de r\u00e9gression archa\u00efque chez les malades.  <\/p>\n


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CONCLUSION<\/span><\/b><\/a><\/b><\/h1>\n

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Ce travail vient conclure deux ann\u00e9es de stage au sein de la Clinique de X. En 2022, mon activit\u00e9 dans le service de dialyse avait fait l\u2019objet d\u2019un premier m\u00e9moire d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s institutionnel. J\u2019y d\u00e9non\u00e7ais les conditions dans lesquels des sujets souffrant d\u2019insuffisances r\u00e9nales chroniques terminales \u00e9taient maintenus dans une situation d\u2019incapacit\u00e9 fonctionnelle et de d\u00e9pendance qui favorisait fortement la d\u00e9pression. J\u2019avais \u00e9galement point\u00e9 du doigt la logique financi\u00e8re de la clinique et des n\u00e9phrologues, ainsi que la complaisance de l\u2019ARS qui est tributaire des \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9. En Novembre, quand j\u2019ai commenc\u00e9 mon travail dans le service de m\u00e9decine polyvalente, je m\u2019attendais \u00e0 y retrouver les m\u00eames travers. Au final, il n\u2019en est rien. M\u00eame si la \u00ab morale \u00bb de mon histoire est similaire, c\u2019est-\u00e0-dire que la m\u00e9decine fran\u00e7aise doit imp\u00e9rativement changer de paradigme et adopter une approche centr\u00e9e sur la personne, le service de m\u00e9decine polyvalente ne me para\u00eet pas focalis\u00e9 sur la rentabilit\u00e9 et ses r\u00e9sidents ne sont pas d\u00e9pressifs.<\/p>\n

Malgr\u00e9 tout, les \u00e9l\u00e9ments rassembl\u00e9s dans ce m\u00e9moire me paraissent plus pr\u00e9occupants que ceux du pr\u00e9c\u00e9dent. Il y a quelques semaines, Madame P. m\u2019a propos\u00e9 de l\u2019accompagner pour son deuxi\u00e8me entretien avec un patient en service de m\u00e9decine polyvalente. Une infirmi\u00e8re l\u2019avait alert\u00e9 la veille au sujet d\u2019un homme d\u2019une soixantaine d\u2019ann\u00e9e atteint d\u2019un cancer du poumon. Son \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral s\u2019\u00e9tait dangereusement d\u00e9grad\u00e9. Il ne s\u2019alimentait plus correctement. Madame P. s\u2019\u00e9tait assez rapidement rendue dans la chambre du soign\u00e9 sans plus d\u2019informations. Elle n\u2019y passa pas plus de dix minutes. L\u2019homme \u00e9tait majoritairement rest\u00e9 silencieux et quand il s\u2019\u00e9tait exprim\u00e9, la psychologue ne comprenait pas ses paroles. Plus alarmant encore, il semblait pr\u00e9senter d\u2019importants troubles cognitifs. Son regard \u00e9tait comme fou, d\u00e9crivant des mouvements inhabituels. En route pour ce second entretien, nous nous sommes arr\u00eat\u00e9s dans la salle de pause o\u00f9 tous les soignants \u00e9taient rassembl\u00e9s pour boire le caf\u00e9. Malgr\u00e9 notre irruption, les infirmier(e)s et les aides-soignant(e)s continuaient de parler comme si nous n\u2019\u00e9tions pas l\u00e0, sans jamais nous regarder. Apr\u00e8s quelques minutes, Madame P. d\u00e9cida de s\u2019imposer pour demander des nouvelles du patient. Monsieur V. \u00e9tait entr\u00e9 \u00e0 la clinique trois semaines auparavant pour une pathologie assez b\u00e9gnine sans relation avec son cancer. Il ne devait pas rester dans l\u2019\u00e9tablissement plus de trois jours. Il \u00e9tait tr\u00e8s bavard pendant les soins et il marchait tous les jours avec le kin\u00e9. L\u2019apr\u00e8s-midi, les soignants l\u2019entendaient parler de longues heures avec son \u00e9pouse. Trois semaines plus tard, sont pronostic vital et sa sant\u00e9 mentale sont menac\u00e9s.<\/p>\n

Madame P. me l\u2019a confirm\u00e9, les cas comme ceux de Madame Y. et de Monsieur V. sont de plus en plus fr\u00e9quents. Leur parcours de soin est toujours similaire. Une hospitalisation \u00e0 rallonge, un affaiblissement de l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et l\u2019apparition de signes psychopathologiques s\u00e9v\u00e8res. Ces patients n\u2019ont pas grand-chose en commun, leurs pathologies somatiques sont diff\u00e9rentes, leur \u00e2ge, leur sexe, leur situation familiale \u00e9galement. La responsabilit\u00e9 est donc forc\u00e9ment \u00e0 chercher du c\u00f4t\u00e9 du service de m\u00e9decine. En m\u2019appuyant sur mon exp\u00e9rience clinique et un r\u00e9f\u00e9rentiel th\u00e9orique d\u00e9sormais tr\u00e8s riche en psychologie et psychanalyse groupale, j\u2019ai d\u00e9fendu l\u2019hypoth\u00e8se selon laquelle la dimension groupale du service de m\u00e9decine polyvalente \u00e9tait devenue n\u00e9faste. Et que cet effondrement avait entra\u00een\u00e9, malgr\u00e9 eux, tous les membres du service dans un fonctionnement psychotique dans lequel les malades \u00e9taient indiff\u00e9renci\u00e9s, d\u00e9shumanis\u00e9s. Contrairement aux patients h\u00e9modialys\u00e9s dont la proximit\u00e9 des lits pendant les soins contribuait \u00e0 cr\u00e9er un semblant d\u2019appareil psychique groupal, les pensionnaires du service de m\u00e9decine polyvalente sont exclus de toute contenance avec pour cons\u00e9quence, pour certains d\u2019entre eux, une perte de la raison et du d\u00e9sir de vivre.<\/p>\n

Dans la derni\u00e8re partie de ce m\u00e9moire, j\u2019ai propos\u00e9s quelques \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse \u00e0 la situation d\u00e9l\u00e9t\u00e8re du service tels que l\u2019adoption d\u2019une approche centr\u00e9e sur le patients, la restauration des r\u00e9unions clinique ou encore l\u2019int\u00e9gration cadr\u00e9e de la psychologue dans la prise en charge des soignants et des soign\u00e9s. Mais ces solutions peuvent-elles r\u00e9ellement favoriser un embellissement des conditions de r\u00e9sidence des malades et des conditions de travail de l\u2019\u00e9quipe soignante si aucun changement n\u2019est op\u00e9r\u00e9 \u00e0 la t\u00eate de l\u2019institution ?<\/p>\n


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[23]<\/span><\/span><\/span><\/a> Freud, S. (1930). Le malaise dans la civilisation<\/i>. Points. 2010<\/p>\n<\/div>\n

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[24]<\/span><\/span><\/span><\/a> Missenard A. (1971). \u00ab D\u00e9pression et petit groupe, d\u00e9pression en petit groupe, groupe d\u00e9prim\u00e9 ? (R\u00e9flexions sur la psychopathologie individuelle et les groupes dits de formation) \u00bb, Perspectives psychiatriques, 33,<\/i> 59-68.<\/p>\n<\/div>\n

\n

[25]<\/span><\/span><\/span><\/a> Bion W. R. (1961), Recherches sur les petits groupes, <\/i>trad. fr., Paris, PUF, 1965.<\/p>\n<\/div>\n

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[26]<\/span><\/span><\/span><\/a> Anzieu D., 1984, Op. cit.<\/i>, p. 211.<\/p>\n<\/div>\n

\n

[27]<\/span><\/span><\/span><\/a> Ka\u00ebs R., 2010, Op. cit.<\/i>, p. 204.<\/span><\/p>\n<\/div>\n

\n

[28]<\/span><\/span><\/span><\/a> Bleger J. (1970), \u00ab Le groupe comme institution et le groupe dans les institutions \u00bb,<\/i> in R. Ka\u00ebs, J. Bleger et al., L\u2019Institution et les institutions. \u00c9tudes psychanalytiques, Paris, Dunod, 1988.<\/p>\n<\/div>\n

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[29]<\/span><\/span><\/span><\/a> Ibid<\/i>., p. 48.<\/p>\n<\/div>\n

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[30]<\/span><\/span><\/span><\/a> FUSTIER, P. (1987), \u00ab L\u2019infrastructure imaginaire des institutions. \u00c0 propos de l\u2019enfance inadapt\u00e9e \u00bb, <\/i>in R. Ka\u00ebs et al.<\/i>, L\u2019institution et les institutions. \u00c9tudes psychanalytiques<\/i> , Dunod, 1987, 144.<\/p>\n<\/div>\n

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[31]<\/span><\/span><\/span><\/a> Bion, W.R. (1974). Diff\u00e9renciation de la part psychotique et de la part non psychotique de la personnalit\u00e9<\/i>. Nouvelle Revue de psychanalyse, 10, p. 65, Paris, Gallimard, automne.<\/p>\n<\/div>\n

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[32]<\/span><\/span><\/span><\/a> Roussillon R. (1988), \u00ab Espaces et pratiques institutionnelles, le d\u00e9barras et l\u2019interstice \u00bb, in L\u2019institution et les institutions \u2013 \u00c9tudes psychanalytiques<\/i>, Dunod, 1988, 157-176 .<\/p>\n<\/div>\n

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[33]<\/span><\/span><\/span><\/a> Ibid<\/i>., p. 157.<\/p>\n<\/div>\n

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[38]<\/span><\/span><\/span><\/a> Enriquez, E. (1987) \u00ab Le travail de la mort dans les institutions \u00bb<\/i> (1987), in L\u2019institution et les institutions \u2013 \u00c9tudes psychanalytiques, <\/i>Dunod, 2012, 86<\/p>\n<\/div>\n

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[39]<\/span><\/span><\/span><\/a> Oury, J. (1976). Psychiatrie et psychoth\u00e9rapie institutionnelle: traces et configurations pr\u00e9caires<\/i>. Payot.<\/p>\n<\/div>\n

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[40]<\/span><\/span><\/span><\/a> Haute autorit\u00e9 de sant\u00e9. (2014, F\u00e9vrier). Annonce et accompagnement du diagnostic d\u2019un patient ayant une maladie chronique.<\/i><\/p>\n<\/div>\n

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[41]<\/span><\/span><\/span><\/a> Haute autorit\u00e9 de sant\u00e9. (2015, Juin). D\u00e9marche centr\u00e9e sur le patient : information, conseil, \u00e9ducation th\u00e9rapeutique, suivi.<\/i><\/p>\n<\/div>\n

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[42]<\/span><\/span><\/span><\/a> Perreau, B. (2010b). TRONTO Joan, Un monde vuln\u00e9rable. Pour une politique du care, pr\u00e9face in\u00e9dite de l\u2019auteure, Paris, La D\u00e9couverte, 2009 [1993]. Genre, Sexualit\u00e9\u0301 & Soci\u00e9t\u00e9\u0301<\/i>, n\u00b04<\/i>.<\/p>\n<\/div>\n

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[43]<\/span><\/span><\/span><\/a> Zielinski, A. (2010). L’\u00e9thique du care: Une nouvelle fa\u00e7on de prendre soin. \u00c9tudes<\/i>, 413, 631-641. <\/p>\n

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PSYCHOPATHOLOGIE D’UN SERVICE DE M\u00c9DECINE POLYVALENTE INTRODUCTION D\u00e9but novembre 2022, j\u2019ai int\u00e9gr\u00e9, pour la seconde ann\u00e9e cons\u00e9cutive, la Clinique de X. comme stagiaire en psychologie clinique. Madame P., unique psychologue de l\u2019\u00e9tablissement, avait r\u00e9pondu positivement \u00e0 ma demande d\u2019\u00eatre sp\u00e9cifiquement affect\u00e9 aux services de m\u00e9decine polyvalente et des urgences. Mon exp\u00e9rience pr\u00e9c\u00e9dente avait \u00e9t\u00e9 mitig\u00e9e. …<\/p>\n

Psychopathologie d\u2019un service de m\u00e9decine polyvalente<\/span> Lire la suite\u00a0\u00bb<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"site-sidebar-layout":"no-sidebar","site-content-layout":"page-builder","ast-global-header-display":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"disabled","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"disabled","footer-sml-layout":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","footnotes":""},"class_list":["post-792","page","type-page","status-publish","hentry"],"yoast_head":"\nPsychopathologie d\u2019un service de m\u00e9decine polyvalente - 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